Миотоническая дистрофия (МД)

Миотоническая дистрофия (МД) – это форма мышечной дистрофии, которая поражает мышцы и многие другие органы тела.

Слово «миотония» — неспособность расслабить мышцы по своему желанию.

Термин «мышечная дистрофия» означает прогрессирующую мышечную дегенерацию со слабостью и уменьшением мышечной ткани.

Миотоническая дистрофия часто сокращается как «МД». Другое название, которое иногда используется для этого расстройства — болезнь Штейнерта, в честь немецкого врача, описавшего данную патологию.

Распространенность

МД является наиболее распространенной мышечной дистрофией среди взрослых европейского происхождения. Распространенность МД составляет около 10 случаев на 100 000 человек. Распространенность МД 2 аналогична распространенности МД 1.

МД 1 и МД 2 наследуются доминантно

МД 1 и МД 2 наследуются по аутосомно-доминантному типу, что означает, что для возникновения симптомов болезни нужно только один дефектный ген, одна копия, которая несет аномальное расширение. Если один из родителей страдает заболеванием, каждый ребенок этого человека имеет 50% шанс унаследовать генный дефект, его вызывающий.

Если генетическая аномалия типа 1 (DMPK) или типа 2 (ZNF9) передается, у ребенка почти наверняка разовьется болезнь. Симптомы МД 1 у родителей очень часто мягче, чем у ребенка. При МД 2 такого увеличения степени тяжести от поколения к поколению не происходит, при найме, в большинстве случаев.

Причины МД

Миотоническая дистрофия 1-го типа (МД 1) и миотоническая дистрофия 2-го типа (МД 2) вызываются аномально расширенными участками ДНК. Расширение происходят в двух разных генах, но, видимо, оказывают схожее влияние на клетки, особенно на клетки произвольных и непроизвольных мышц, включая сердце и нервную систему. МД представляет собой пример механизма заболевания, называемого токсичностью РНК, который возникает в результате увеличения количества повторов в транскриптах поврежденных генов.

МД 1 типа (МД 1), давно известна как болезнь Штейнерта, возникает, когда ген на хромосоме 19 называемый DMPK, содержит аномально расширенную участок, расположенный рядом с регуляторной участком другого гена, SIX5.

МД 2 типа (МД 2) — «легче» версия МД 1, вызванный аномально расширенной частью гена на хромосоме 3, называемого ZNF9. Сначала МД 2 назывался PROMM (проксимальная миотоническая миопатия), термин, который до сих пор используется, но встречается не так часто, чем срок МД 2.

Расширенные участки ДНК в этих двух генах, по-видимому, оказывают множество сложных эффектов на различные клеточные процессы. Как в МД1, так и в МД2, повторная экспансия транскрибируется в РНК, но остается нетранслируемой в белке.

Экспансия ДНК в гене DMPK вызывает МД1

При МД1 аномальная экспансия ДНК находится в гене DMPK (протеинкиназа dystrophia myotonica) на хромосоме 19q 13.3. Дефект был идентифицирован в 1992 году как причина МД 1.

Строительные блоки ДНК цитозин, тимин и гуанин (сокращенно CTG) повторяются при этом заболевании намного чаще, чем в среднем. Нормальное количество «повторов CTG» в гене DMPK составляет менее 35 повторов.

При МД1 в гене DMPK могут быть сотни или даже тысячи повторов CTG. При МД1 количество повторов коррелирует с возрастом начала и тяжестью заболевания. Однако при МД2 нет определенной корреляции между длиной повтора и тяжестью заболевания. Важно помнить, что эти корреляции не должны рассматриваться как абсолютные предикторы течения болезни.

У лиц с размером повтора CTG от 38 до 49, имеющих статус премутации или изменчивую норму, симптомы отсутствуют. Мутация от 50 до примерно 150 повторов CTG может проявляться как легкий тип МД1. У людей с классическим МД1 наблюдаются повторы в диапазоне от 50 до 1000. Длина повтора CTG больше 800 может проявляться как детский МД1. При длине повтора CTG более 1000 МД1 может проявляться как врожденный МД.

У пациентов с МД1 наблюдалось явление, известное как соматический мозаицизм. Это явление приводит к увеличению количества повторов CTG в ДНК из-за аномального восстановления ДНК на протяжении всей жизни. Когда расширение гена DMPK передается от родителя к ребенку, оно часто увеличивается, в результате чего болезнь проявляется раньше с каждым поколением в семье.

Начало во взрослом возрасте МД1 — видимому, происходит в основном, когда DMPK ген изъян происходит от матери. Мать с небольшим расширением CTG-повторов и небольшими или отсутствующими заметными симптомами может родить ребенка с большим расширением CTG и врожденной формой МД1.

Сначала считалось, что основным эффектом расширенной ДНК в гене DMPK было уменьшение количества доступного белка DMPK в клетках. Хотя это может быть фактором возникновения МД1, в настоящее время считается, что экспансия CTG оказывает широко распространенное влияние на многие клеточные процессы.

Экспансия ДНК в гене ZNF9 вызывает МД2

Основная причина МД2 была идентифицирована в 2001 году как расширенный участок ДНК в гене ZNF9 (цинковый палец 9), также известном как ген CNBP, на хромосоме 3q 21.3.

При этом заболевании расширение содержит четыре строительных блока ДНК — две молекулы цитозина, за которыми следуют тиамин и гуанин (сокращенно CCTG) — повторяющихся гораздо чаще, чем в среднем. Нормальный ген имеет от 11 до 26 повторов; в генах людей с МД2 имеется от 75 до более чем 11 000 повторов, в среднем 5 000 повторов. Повторяющиеся участки CCTG также демонстрируют соматическую нестабильность.

Как и при МД1, эффекты аномалии гена ZNF9, по-видимому, широко распространены, влияя на многие клеточные процессы. Однако корреляция между длиной повтора и тяжестью заболевания или возрастом начала неясна при МД2.

Симптомы МД

МД вызывает слабость произвольных мышц, хотя степень слабости и наиболее пораженные мышцы сильно различаются в зависимости от типа МД и возраста человека с заболеванием.

Миотония, неспособность расслаблять мышцы по желанию, является еще одной особенностью МД. Например, человеку с МД может быть трудно отпустить чью-то руку после того, как пожал ее. По мере прогрессирования заболевания может развиться ненормальный ритм, и сердечная мышца может ослабнуть. Мышцы, используемые для дыхания, могут ослабевать, вызывая нарушение дыхания, особенно во время сна.

Кроме того, при МД1 могут поражаться непроизвольные мышцы, например, мышцы желудочно-кишечного тракта. Могут возникнуть затруднение глотания, запоры и камни в желчном пузыре. У женщин мышцы матки могут работать ненормально, что приводит к осложнениям во время беременности и родов.

Развитие катаракты (непрозрачных пятен на хрусталиках глаз) в относительно раннем возрасте является еще одной характерной чертой МД как для типа 1, так и для типа 2.

Интеллект обычно не страдает у людей с МД, но неспособность к обучению и апатичное поведение характерны для формы типа 1. При врожденном МД1, который поражает детей с момента рождения, может наблюдаться серьезное нарушение когнитивных функций. У этих детей также могут быть проблемы с речью, слухом и зрением.

Как правило, чем раньше начинается МД1, тем сильнее проявляются симптомы.

Общий прогноз МД2 лучше, чем МД1. Симптомы часто относительно легкие и медленно прогрессируют. МД2 редко встречается в детстве, и врожденная форма МД2 неизвестна.

Типы миотонической дистрофии

Миотоническая дистрофия (МД) включает два основных типа – МД1 и МД2, оба из которых вызваны генетическими дефектами.

МД1, наиболее распространенный тип, результаты расширения аномальной ДНК в DMPK гена на хромосоме 19. МД2 возникает из ненормального расширения ДНК в ZNF9 гена на хромосоме 3. В МД1 дополнительные подтипы, в зависимости от возраста человека при наступлении симптомов. Возраст начала примерно коррелирует с размером ДНК, связанной с заболеванием; более крупные расширения, связанные с более ранним началом болезни.

Подтипы МД1 включают:

• • Врожденный МД1 — может проявляться до рождения с пониженной подвижностью плода и характеризуется тяжелой мышечной слабостью, грубой гипотонией, пониженным питанием, контрактурами суставов, когнитивными нарушениями, дыхательной недостаточностью и другими аномалиями развития.
  • МД1 в детском или юношеском возрасте начинается в детстве (после рождения, но до подросткового возраста) и характеризуется когнитивными и поведенческими симптомами, мышечной слабостью, миотонией, тревогой, расстройствами настроения, дефицитом внимания и другими симптомами. У некоторых пациентов могут быть аритмии во время занятий спортом, а у 10% пациентов могут быть диагностированы кардиомиопатия и сердечная недостаточность.
  • Взрослый (классический) МД1 – начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте и характеризуется медленно прогрессирующей слабостью, миотонией, сердечными аномалиями, респираторной слабостью, катарактой и, иногда, от легких до умеренных когнитивных нарушений.
  • Легкая форма МД1 – обычно появляется у пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, обычно после 40 лет. Эта легкая форма МД1 характеризуется легкой слабостью, миотонией и катарактой.

МД2 – иногда называемый PROMM (проксимальная миотоническая миопатия) — не встречается при врожденной форме и редко начинается в детстве. Поэтому он не описывается в подтипах. МД2 имеет тенденцию поражать проксимальные мышцы (близко к центру тела), а не дистальные мышцы (далеко от центра тела), которые в первую очередь поражаются при МД1. В целом МД2 является менее тяжелым заболеванием, чем классический МД1. Однако это может повлиять на способность ходить раньше, чем МД1, поскольку вызывает раннее ослабление мышц бедер. МД2 чаще встречается у людей немецкого происхождения. (подробнее – см. причины).

Влияние на мозг

Исследования показывают, что при МД1 могут быть аномалии в частях мозга, которые определяют ритм сна и бодрствования, что делает чрезмерную дневную сонливость препятствием для полноценного участия в работе, учебе или общественной жизни для многих взрослых с этим расстройством. У некоторых людей наблюдается своего рода общая «апатия», которая может быть связана с изменениями в мозге, связанными с МД1. Кроме того, у пациентов с МД1 когнитивные навыки снижены, и было показано, что IQ ниже с возрастом начала заболевания. Как при классическом МД1, так и при МД2 когнитивные нарушения лобной доли (дефицит внимания) со временем ухудшаются, но не распространяются на другие области познания. Таким образом, когнитивные проблемы со временем не ухудшаются в той степени, которая характерна для мышечной дисфункции при МД1.

Хотя о влиянии МД2 на личность, познание и сонливость известно не так много, как о МД1, похоже, что у людей с МД2 могут быть некоторые из тех же трудностей в этих областях, но в меньшей степени. Умственная отсталость при МД2 встречается редко.

Слабость дыхательных и глотательных мышц 

Слабость диафрагмы и других дыхательных мышц может привести к проблемам с получением достаточного количества кислорода, когда человек спит, даже если у него нет никаких симптомов затрудненного дыхания во время бодрствования. Таким образом, респираторные проблемы при МД1 могут привести к состоянию, известному как апноэ во сне, при котором люди перестают дышать на несколько секунд или дольше много раз за ночь во время сна.

Глотательные мышцы, если они ослаблены, могут привести к удушью или «нарушению глотанию» (так называемая аспирация), когда пища или жидкость спускаются по трахее (трахею) в легкие, а не по пищеводу в желудок. Глотание является частично произвольным, а частично непроизвольным, и могут быть затронуты как произвольные, так и непроизвольные мышцы.

Может возникнуть дыхательная недостаточность, иногда спровоцированная общей анестезией из-за повышенной чувствительности к седативным средствам, анестетикам и нервно-мышечным блокаторам.

Катаракта

Катаракта — помутнение участка хрусталика глаза, которая в конечном итоге может ухудшать зрение — чрезвычайно распространена как при МД1, так и при МД2. Обычно она возникают раньше, чем типичная возрастная катаракта, наблюдаемая у людей без МД.

Катаракта вызывается химическим изменением хрусталика, которое постепенно меняется от прозрачного к мутному, как и прозрачный яичный белок, который становится непрозрачным при приготовлении. Точная причина возникновения катаракты при МД не известна.

Люди с катарактой могут заметить, что их зрение становится нечетким, тусклым и это постепенно ухудшается со временем. Часто это происходит на обоих глазах, но не обязательно в одно и то же время или с одинаковой скоростью.

Слабость мышц головы, шеи и лица 

Может возникать слабость мышц шеи, челюсти, головы и лица, особенно при МД1. Слабость лица менее распространена и менее выражена при МД2. Истощение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы часто встречается при МД1 и обычно отсутствует при МД2. Иногда встречается «поза опущенной головы».

У мужчин очень часто встречается раннее облысение передней части волосистой части головы, что подчеркивает отчетливую внешность МД.

Веки могут опускаться (это называется птозом). Могут быть поражены жевательные мышцы, из-за чего виски выглядят пустыми, а лицо худым.

Слабость мышц шеи, характерные для обоих типов МД, приводят к трудностям быстро сесть или приподнять голову с кровати или дивана. Для этих действий необходимо задействовать более сильные мышцы туловища.

Проблемы с сердцем

Сердце может быть затронуто при МД1 или МД2. Как ни странно, поскольку МД — это в основном мышечное заболевание, больше всего страдает не мышечная часть сердца, а часть, которая задает частоту и ритм сердцебиения — проводящая система сердца.

При МД1 часто возникает блокада проводимости, которая представляет собой блокировку электрического сигнала, поддерживающего частоту сердечных сокращений. Похоже, что это также происходит при МД2, хотя исследований этой формы болезни не так много. Иногда аритмии или блокада сердца могут быть очень ранними проявлениями МД1, даже если нервно-мышечные симптомы легкие или нераспознанные.

Обмороки, близкие к обморокам состояния или приступы головокружения являются обычными симптомами блокады проводимости, и их никогда не следует игнорировать. Такие проблемы могут быть фатальными.

При обеих формах МД также может наблюдаться поражение сердечной мышцы, хотя это не так часто, как нарушение проводимости.

Резистентность к инсулину

К счастью, большинство людей с МД1 и МД2 не страдают диабетом, но у них может развиться состояние, подобное диабету, которое называют инсулинорезистентностью. Это означает, что организм вырабатывает инсулин (гормон, необходимый клеткам для поглощения и использования сахаров), но по какой-то причине для выполнения этой работы требуется больше инсулина, потому что мышечные ткани не реагируют нормально на обычные количества. Высокий уровень сахара в крови может быть следствием инсулинорезистентности. Распространенность диабета у пациентов с МД2 выше, чем у пациентов с диагнозом МД1.

Другими распространенными эндокринными состояниями у пациентов с МД1 являются атрофия яичек и связанное с этим низкое количество сперматозоидов с бесплодием. Эти состояния реже встречаются при МД2.

Влияние на внутренние органы

Большинство внутренних органов представляют собой полые трубки (например, кишечник) или мешочки (например, желудок). Стенки этих трубок и мешочков содержат непроизвольные мышцы, которые сжимают органы и перемещают через них содержимое (пищу, жидкости, ребенка во время родов и т. д.).

При МД1 могут слабеть многие непроизвольные мышцы, окружающие полые органы. К ним относятся мышцы пищеварительного тракта, матки и кровеносных сосудов. При миотонической дистрофии 1 типа часто поражается пищеварительный тракт и матка. Также распространены такие симптомы, как колики в животе, вздутие живота, запор и диарея.

Нарушение верхних отделов пищеварительного тракта может нарушить глотание, что называется «дисфагией». Когда пища проглочена, непроизвольные мышцы пищевода начинают работать и перемещать пищу в желудок. Однако при МД1 эти мышцы могут иметь спазмы и слабость, вызывая ощущение застревания пищи и иногда приводит к вдыханию пищи в легкие (аспирация), что может привести к аспирационной пневмонии.

Желчный пузырь – мешочек под печенью, выдавливающий желчь в кишечник после еды — может ослабнуть при МД1. У людей с МД вероятность образования желчных камней выше, чем у населения в целом. Симптомы дисфункции желчного пузыря – затруднение переваривания жирной пищи и боль в правом подреберье. Эти симптомы считались необычными при МД2, но о дисфагии твердой пищи, боли в животе и запорах сообщали пациенты с МД1. Доказано, что дисфагия является относительно легкой, а аспирационная пневмония или потеря веса в анамнезе — довольно редкое явление.

Большинство людей не испытывают недержания мочи или проблем с мочеиспусканием при МД.

Из-за слабости и нескоординированного действия мышечной стенки матки женщины с любым типом МД могут испытывать трудности при родах, которые могут быть серьезными как для матери, так и для ребенка. Это может проявляться обильным кровотечением или неэффективной родовой деятельностью. Преждевременные роды и риск выкидыша также больше распространены у женщин с МД, чем у женщин без МД. Иногда рекомендуется кесарево сечение, но хирургическое вмешательство также может быть проблемой при МД.

Слабость мышц конечностей

Слабость произвольных мышц обычно является наиболее заметным симптомом у людей с миотонией во взрослом возрасте. Естественное течение МД1 — это постепенное прогрессирование слабости.

Дистальные мышцы (самые дальние от центра тела) обычно являются первыми, а иногда и единственными мышцами конечностей, пораженными при МД1. Пораженные участки конечностей могут включать предплечья, внутренние мышцы рук и голени. Мышцы, которые поднимают стопу при ходьбе, могут ослабнуть, из-за чего ступня может опрокинуться, вследствие чего пациенты могут споткнуться и упасть (повисшая стопа). Пациенты с МД1 в 10 раз чаще падают и спотыкаются, чем здоровые люди. Мышцы тазового пояса, подколенных сухожилий и подошвенных сгибателей голеностопного сустава относительно сохранны в большинстве случаев МД1.

При МД2 проксимальные мышцы (ближе к центру тела) имеют тенденцию проявлять большую слабость, чем при МД1. Слабость в области тазобедренного пояса часто является признаком МД2. Слабость в бедре возникает на ранних стадиях МД2. Слабость бедра, сгибателей и разгибателей бедра часто ухудшает способность вставать из присеста, вставать со стула или подниматься по лестнице.

Миотония и мышечные боли

Миотония – это замедленное расслабление после нормального сокращения мышц. Миотония присутствует у всех пациентов с МД1, тогда как миотония обнаруживается примерно у 75% пациентов с МД2. Миотония произвольных мышц может затруднить ослабление хватки пациента с МД1 или МД2, особенно при низких температурах или в состоянии стресса. Дверные ручки, чашки, письмо от руки и использование ручных инструментов могут создавать проблемы, хотя некоторые люди этого не замечают. Миотония также может поражать мышцы языка и челюсти, вызывая трудности с речью и жеванием.

Миотония может доставлять дискомфорт и даже вызывать боль, хотя у людей с МД1 и МД2 также могут возникать боли в мышцах, не связанные с миотонией. Боль чаще встречается в ногах, где миотония не может быть продемонстрирована, и является одним из симптомов (наряду с ригидностью и утомляемостью), который может заставить пациентов обратиться к врачу до появления симптоматической слабости. Боль при МД2 может быть вызвана физическими упражнениями, пальпацией или изменением температуры. Боль в грудной клетке может вызвать подозрение сердечного приступа.

Риск развития рака

Миотония связана с более высоким риском развития рака. В частности, сообщалось о значительном повышении риска (в два раза) рака эндометрия, головного мозга, яичников и толстого кишечника. Это исследование было основано на информации, собранной крупными регистрами пациентов в Швеции и Дании с более чем 14 170 пациентами.

МД1 в детском возрасте

МД1 начинается в раннем детстве (но не при рождении) и обычно проявляется в возрасте до 10 лет. Первые симптомы, как правило, больше поведенческие и когнитивные, чем физические. Интеллектуальные нарушения с низким IQ — обычное проявление. Некоторые люди с МД в детстве борются с дефицитом внимания, исполнительными дисфункциями, а также когнитивными и поведенческими проблемами. «Избегающая» или апатичная личность может быть частью картины.

По мере того, как ребенок становится взрослым, обычно проявляются типичные черты МД1 у взрослых. Серьезные нарушения сердечного ритма могут возникать у бессимптомных подростков без или только с незначительными признаками МД. Спорт и физические упражнения вызывают аритмию более чем у 50% этих пациентов.

Врожденная МД1

Оценки заболеваемости врожденным МД широко варьируются: от 2 до 28 на 100 000 живорождений в различных исследованиях. Когда симптомы МД проявляются при рождении, возникают опасные для жизни осложнения. Однако по прошествии этого критического периода в раннем детстве вероятно улучшение. Позже, когда ребенок приближается к подростковому возрасту, вполне вероятно, что у него появятся симптомы МД1 взрослых.

Врожденная МД встречается только при МД 1.

Когда ребенок рождается с врожденным МД1, мать обычно болеет МД1 во взрослом возрасте, хотя ее симптомы могут быть настолько легкими, что она не знала, что у нее есть заболевание. Матери с МД также могут передавать взрослую форму. Ребенок может унаследовать болезнь от отца, но почти всегда МД взрослых. Эти необычные особенности не наблюдаются при других генетических заболеваниях.

Поражение дыхательных путей является обычным явлением и является основной причиной смерти в неонатальном периоде. ИВЛ требуется от 70% до 80% и более пациентов. Проблемы с кормлением также распространены, многим детям требуется назогастральный или желудочный зонд для кормления. И сосание, и глотание связаны со слабостью мышц лица и горла.

Общий уровень смертности составляет приблизительно от 15% до 20% процентов и приближается к 40% у серьезно пораженных младенцев.

МД1 и МД2 с дебютом у взрослых

Классическая форма МД1 проявляется между вторым и четвертым десятилетиями жизни. У этих пациентов сокращается средняя продолжительность жизни. Пациенты с диагнозом МД1 имеют в своем геноме несколько наборов повторов оснований ДНК (известных как повторы CTG). Размер повтора CTG во взрослом возрасте обычно находится в диапазоне от 50 до 1000.

Легкая форма МД1 характеризуется легкой слабостью, миотонией и катарактой. Возраст начала составляет от 20 до 70 лет (обычно начало наступает после 40 лет), а ожидаемая продолжительность жизни нормальная. Размер повтора CTG обычно находится в диапазоне от 50 до 150.

Начало МД2 варьируется от второго до седьмого десятилетия жизни, часто проявляясь миотонией, слабостью или катарактой. В целом МД2 является менее тяжелым заболеванием, чем классический МД1. В большинстве случаев слабость поражает преимущественно проксимальные мышцы, особенно мышцы тазобедренного пояса.

Когнитивные нарушения при врожденной МД

Младенцы, рожденные с врожденным МД, часто имеют серьезные когнитивные нарушения, хотя не всегда. Умственная отсталость присутствует у 50–60% выживших детей. Состояние, по-видимому, связано с аномальным развитием частей мозга, предположительно вызванным генетическими аномалиями.

Некоторые эксперты предположили, что очень высокая частота родов и осложнений при родах у матерей с МД также может быть фактором, способствующим когнитивным проблемам, которые наблюдаются в этих младенцев.

Перерастание врожденной МД

Когнитивные трудности не улучшаются с возрастом, но и, как правило, не ухудшаются, и дети могут учиться, если им предоставлены правильные инструменты, инструкции и среда. Однако, несмотря на ранние достижения в детстве, у детей с врожденным МД очень вероятно разовьется взрослая форма МД, когда они достигнут подросткового или взрослого возраста.

Проблемы с речью, слухом и зрением

Мышцы, участвующие в разговоре, часто поражаются при врожденном МД. Слух также может быть нарушен. Глазные мышцы поражены и не всегда выровнены, это состояние называется косоглазием.

Катаракта, часто встречающаяся при МД у взрослых, не является признаком врожденного МД в раннем детстве. Однако у детей с врожденным МД он может развиться позже.

Слабость мышц

Младенцы с врожденным МД1 имеют очень слабые мышцы и отсутствие мышечного тонуса (гипотонию), а не миотонию. Они кажутся вялыми, у них проблемы с дыханием, они плохо сосут и глотают.

В прошлом многие младенцы с врожденным МД не выживали. Сегодня, когда такие дети получают особую помощь в отделениях интенсивной терапии новорожденных, у таких детей гораздо больше шансов на выживание, хотя в детстве они все еще сталкиваются с множеством проблем.

Дети с врожденным МД1 часто рождаются с косолапостью, искривлением стоп и голеней. Проблема может быть связана с аномальным развитием мышц нижних конечностей и стоп во время жизни плода.

Младенцы с МД1 сначала не страдают миотонией, но развиваются в более позднем возрасте.

Прогресирование МД

Развитие МД сильно различается у разных людей, но в целом симптомы прогрессируют постепенно. Ожидаемая продолжительность жизни явно снижается у пациентов с врожденным МД1 и, вероятно, уменьшается у пациентов с МД1 в детском возрасте и с классическим МД1.

Самый распространенный тип МД1 – форма, начинающаяся у взрослых – начинается в подростковом или юношеском возрасте, часто со слабостью мышц лица, шеи, пальцев и голеней. Слабость этих и других мышц постепенно прогрессирует.

Когда МД1 начинается раньше, чем в подростковом возрасте — это врожденная форма заболевания и форма заболевания, возникшая в детстве, — она может сильно отличаться по прогрессии от взрослого типа. У детей с МД1 после того, как они пережили критический неонатальный период слабости дыхательных мышц с помощью вспомогательной вентиляции, обычно улучшаются двигательные и дыхательные функции. У них могут быть когнитивные нарушения, задержка развития речи, трудности с приемом пищи и питьем и другие задержки в развитии.

Детская форма МД1 в возрасте до 10 лет чаще характеризуется когнитивными и поведенческими аномалиями, чем физическими недостатками, такими как интеллектуальные нарушения, дефицит внимания, исполнительная дисфункция, тревожность и расстройства настроения.

МД2, как правило, более легкое заболевание, чем МД1. По всей видимости, он не имеет врожденной формы и редко начинается в детстве.

В отличие от МД1, при МД2 первыми поражаются проксимальные мышцы, расположенные близко к центру тела, особенно бедер. Однако некоторая слабость пальцев может быть заметна и раньше. Заболевание прогрессирует медленно, но подвижность может быть нарушена на ранней стадии из-за слабости крупных, несущих вес мышц.

Диагностика

В наши дни врач, который подозревает МД 1 или МД 2, скорее всего, перейдет от анамнеза и физического осмотра к тесту ДНК (генетический тест) для подтверждения диагноза. Наличие расширенных цитозин-тимин-гуанинових повторов (CTG) в гене протеинкиназы дистрофической миотонии (DMPK) является золотым стандартом для диагностики МД 1. Наличие расширенных цитозин-цитозин-тимин-гуанинових повторов (CCTG) в гене ZNF9 (также известном как CNBP) является подтверждением для МД 2, если генетический тест на МД 1 был отрицательным и клиническое подозрение на МД высока. Тест ДНК включает только образец крови и почти во всех случаях может определить, нарушена ли семья МД.

Врач может провести тестирование мышц и нервов с помощью электромиографии (ЭМГ). Важно в атипичных случаях, когда обнаружение миотонии поддерживает диагноз МД. ЭМГ также используется, даже если молекулярное тестирование на МД1 или МД2 в норме и появляются другие симптомы.

Осмотр с помощью щелевой лампы может выявить характерные задние субкапсулярные катаракты (непрозрачные мутные области, которые появляются на задней поверхности хрусталика глаза), которые можно определить, как красные и зеленые переливающиеся помутнения.

Электрокардиография (ЭКГ) важна для распознавания и характеристики бессимптомных дефектов сердечной проводимости, которые часто встречаются при МД1 и МД2 и требуют постоянного наблюдения.

Диагностическая роль биопсии мышц ограничена, учитывая доступность генетического тестирования на МД1 или МД2. Однако биопсия мышц может быть полезной для того, чтобы помочь отличить МД2 от воспалительной или метаболической миопатии, когда состояние не может быть дифференцировано только по клиническим проявлениям. Биопсия мышц может предложить диагноз МД в атипичных случаях с минимальной слабостью, необъяснимым повышением креатинкиназы и неспецифическими данными ЭМГ.

МРТ головного мозга у пациентов с МД1 демонстрируют аномалии лобной и передней части височных долей. У пациентов с МД1 и, в ограниченной степени, с МД2, исследования позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) демонстрируют низкий кровоток в лобных и височных долях, открытие, которое может лежать в основе исполнительной дисфункции, наблюдаемой в первую очередь при МД1 и в меньшей степени при МД2.

Медицинская помощь

На данный момент не существует специального лечения миотонической дистрофии 1 или 2 типа (МД 1, МД 2). Лечение направлено на устранение симптомов и минимизацию инвалидности.

МД1 / МД2 с дебютом у взрослых и МД1 с дебютом у детей

Предупреждение при анестезии

Сообщалось о необычно высоком уровне осложнений и даже смертей, связанных с общей анестезией, проводимой во время операции, у людей с МД1. Это может произойти даже при легкой форме МД. Фактически, легкие случаи могут быть особенно опасными, потому что хирург, анестезиолог и пациент могут с меньшей вероятностью обращать внимание на симптомы, связанные с СД, при планировании операции. Регионарная анестезия может быть подходящей для некоторых процедур и для некоторых пациентов с МД1.

Хирургическое вмешательство обычно можно безопасно проводить при тщательном мониторинге сердечной и дыхательной функций до, вовремя и после процедуры. Обязательно сообщать всей медицинской бригаде, особенно тем, кто отвечает за анестезию, о том, что у вас или члена вашей семьи есть МД. Если возможно, попросите анестезиолога и невролога поговорить к операции.

Также следует избегать сукцинилхолину за его способности вызывать диффузное сокращения мышц.

Нежелательные реакции на анестезию при МД 2 не столь серьезны. Однако следует соблюдать осторожность.

Слабость дыхательных мышц

При МД 1 слабость дыхательной мускулатуры может быть важным фактором течения болезни. Это не похоже на обычное явление при МД 2. Хороший способ лечения слабости дыхательных мышц — нагнетать воздух в легкие в ночное время с помощью небольшого портативного «усилителя дыхание», известного как устройство двухуровневого положительного давления в дыхательных путях. Обычно он используется с маской для лица, которую можно легко надевать и снимать. Этот вид помощи при дыхании можно использовать в течение дня, хотя обычно в этом нет необходимости.

Аппараты для устранения кашля и методы помощи при кашле могут помочь людям избавиться от выделений, особенно если у человека с МД 1 простуда или инфекция грудной клетки.

Катаракта

Катаракта, непрозрачные пятна на хрусталике глаза, часто встречаются как при МД1, так и при МД2. Если они мешают повседневной деятельности, их можно удалить хирургическим путем. Необходимо соблюдать осторожность при применении анестезии и обезболивающих, и хирургическая бригада должна знать и знать пациента с МД. Больным с МД1 легкой степени рекомендуется наблюдение за катарактой.

Когнитивные и поведенческие нарушения

Когнитивные и поведенческие нарушения могут возникать в любой момент при МД1 или МД2, хотя они чаще встречаются при МД1, особенно когда МД1 начинается в детстве. В целом, эти отклонения проявляются в виде апатичной личности, интеллектуальных нарушений с низким IQ, дефицита внимания, исполнительной дисфункции, беспокойства и расстройств настроения. Оценка нейропсихологом, специальные образовательные стратегии и консультации могут быть полезны, как и лекарства, повышающие внимание, в зависимости от человека и деталей его или ее индивидуальной ситуации.

Дневная сонливость

Чаще встречается при МД1, но также встречается и при МД2, иногда может быть купирована лекарствами. Метилфенидат (риталин) и модафинил (провигил) оказались полезными и хорошо переносились при лечении чрезмерной дневной сонливости.

Другой подход, который можно попробовать, — это нормализация ритма сна и бодрствования, ложась и вставая каждый день в одно и то же время.

Дневная сонливость при МД1 может усугубляться проблемами с дыханием. Таким образом, очень важно оценивать качество сна у пациентов с МД1, выясняя, есть ли необъяснимые пробуждения, ночное беспокойство и/или громкий храп, перемежающийся периодическими пробуждениями и затрудненным дыханием, все это должно указывать на наличие связанное со сном респираторное расстройство и требует дальнейшего изучения.

Шлунково-кишкова дисфункція

При МД1 может возникать дисфункция глотки или мышц пищевода, затрудняющая глотание. Важно следить за проблемами глотания, такими как тенденция подавиться едой или напитками, и обязательно сообщать о них врачу. Специалист по глотанию может помочь людям научиться более безопасно глотать и, при необходимости, узнать, как изменить консистенцию продуктов и жидкостей, чтобы их было легче глотать. Направление к диетологу может быть полезным для совета относительно калорийности пищи.

Рвота может быть очень опасной для людей с МД, у которых слабые глотательные мышцы. Положение головы вниз крайне важно для предотвращения вдыхания рвоты (возможно, со смертельным исходом).

При МД кишечник может не перемещать переваренную пищу так, как должен, поэтому запор может быть хронической проблемой. Врач может помочь составить более эффективный режим работы кишечника и, при необходимости, порекомендовать слабительные, суппозитории или клизмы, чтобы справиться с этим состоянием.

Желчный пузырь, также может быть вялым при МД1 (гипотония желчного пузыря), что приводит к образованию желчных камней. Это может вызвать постоянную боль в правом подреберье. При необходимости может быть проведена операция по удалению желчного пузыря. Дисфункция желчного пузыря не является признаком МД2.

Сердечные аномалии

Не всем больным МД требуется лечение проблем с сердцем, но все должны регулярно проверяться кардиологом. Осложнения кажутся более распространенными при МД1, чем при МД2, хотя оба типа МД могут поражать сердце. В рекомендациях отмечается о необходимости тщательно следить за своим сердечным анамнезом, искать доказательства учащенного сердцебиения, потери сознания и одышки. Эхокардиография и электрокардиография должны проводиться во время диагностики МД независимо от симптомов.

Наиболее частым типом сердечных проблем при МД является нарушение сердечного ритма (аритмия). Когда присутствует нарушение проводимости, сигналы не проходят через сердце обычным образом. Это может быть очень серьезным и даже вызвать внезапную смерть. Таким образом, людям с МД необходимо регулярно делать ЭКГ (ЭКГ).

У пациентов с МД также может развиться аномальный сердечный ритм, известный как фибрилляция предсердий, которая может привести к образованию тромбов и инсультов.

Для лечения нарушений сердечного ритма можно использовать различные электронные устройства (кардиостимуляторы и имплантируемые дефибрилляторы). Иногда также назначают лекарства. К ним относятся такие препараты, как бета-адреноблокаторы и антиаритмические препараты.

Иногда, особенно на поздних стадиях заболевания МД, сама сердечная мышца может ослабевать, вызывая заболевание, известное как кардиомиопатия. Могут быть прописаны лекарства для уменьшения нагрузки на сердце при этом заболевании.

Резистентность к инсулину

Явление, известное как инсулинорезистентность (то есть инсулин, вырабатываемый организмом, не используется должным образом), может вызвать высокий уровень сахара в крови и иногда даже диабет. Инсулинорезистентность часто встречается у людей с МД1 и, как полагают, затрагивает примерно 20% людей с МД2. Это явление часто не вызывает никаких проблем, но должно контролироваться врачом. Если все же возникнут проблемы, можно прописать инсулин или другие лекарства, снижающие уровень сахара в крови.

Миотония

Миотония (неспособность расслабить мышцы по желанию) возникает как при МД1, так и при МД2. Если миотония беспокоит, ее можно лечить такими лекарствами, как мексилетин. Из-за редких проаритмических эффектов мексилетина у пациентов с основной сердечной аритмией лучше всего получить консультацию кардиолога перед началом терапии мексилетином, особенно для пациентов с МД1, у которых есть текущие или отдаленные сердечные симптомы, или для пациентов с аномальной базовой электрокардиограммой.

Другие препараты, включая фенитоин, прокаинамид, пропафенон, флекаинид и карбамазепин, были оценены как потенциальные средства для лечения миотонии. Однако клинических исследований пока недостаточно информации для определения стандарта лечения.

Боль

Боль в скелетных мышцах — частый признак МД. Боль у пациентов с МД2 может быть вызвана упражнениями, пальпацией и изменениями температуры. Можно порекомендовать безрецептурное обезболивающее или даже в некоторых случаях рецептурное обезболивающее. Лекарства, которые могут быть эффективными при этой проблеме, включают нестероидные противовоспалительные препараты, габапентин, трициклические антидепрессанты, мексилетин и глюкокортикоиды в низких дозах, такие как преднизолон для приема внутрь. Некоторым людям помогают теплые ванны, грелки или массаж.

Беременность и роды

Как при МД1, так и при МД2 беременность может быть осложнена, требуя особого ухода и внимания, особенно во время родов. При МД1 мышцы матки и влагалища могут быть слабыми, что создает дополнительные проблемы для беременности и родов и повышает вероятность хирургических родов. Реакции на анестезию и обезболивающие могут быть непредсказуемыми и требуют внимания человека, знакомого с этими заболеваниями.

Кроме того, мать с МД1 в легкой форме может родить ребенка с врожденным МД1, которому потребуется отделение интенсивной терапии новорожденных и специалисты, знакомые с этим заболеванием.

Слабость скелетных мышц

При МД1 слабость скелетных мышц сосредоточена в лице, языке, шее, предплечьях, кистях и стопах, особенно вначале. По мере прогрессирования заболевания могут поражаться и другие мышцы, например, бедра и дыхательные мышцы.

Некоторые люди могут компенсировать слабость мышц стопы, поднимая ступню с колена и идя «маршевым» шагом. В конце концов, трость или ходунки помогают компенсировать слабость ступней и ног.

Может потребоваться ортез на голеностопный сустав. Некоторые люди с MД1 используют инвалидное кресло или мотороллер для удобства при преодолении больших расстояний.

Различные устройства, которые удерживают руку в удобном положении для использования клавиатуры, письма или рисования, могут помочь компенсировать слабость запястья и мышц кисти. Костыли для век или блефаропластика могут быть полезны при болезненном птозе (опущении или падении верхнего века), встречающемся при МД1.

Пациентам с МД рекомендуется заниматься упражнениями низкой интенсивности в той мере, в какой они способны, и без чрезмерных физических нагрузок. Также рекомендуется, чтобы упражнения включали в себя легкую растяжку определенных суставов. Пациентам с МД1 или МД2 перед началом программы упражнений рекомендуется консультация кардиолога, особенно с сердечными симптомами.

При МД2 начинается слабость скелетных мышц в крупных мышцах, расположенных близко к центру тела (проксимальная мышечная слабость). В начале болезни наблюдается слабость бедер и бедер. Плечи часто рано вовлекаются в патологический процесс, а также могут быть поражены предплечья и пальцы.

Мышцы лица обычно остаются сильными и ослабевают лишь у небольшого процента людей с МД2. Голени и ступни также остаются сильными, хотя икроножные мышцы могут увеличиваться.

Врожденная МД1

Младенцы, рожденные с врожденной МД 1, имеют сложные медицинские проблемы, которые наблюдаются при МД. Хотя прогноз для этих детей улучшилось, болезнь все еще имеет серьезные последствия и может быть опасной для жизни, особенно в первые месяцы.

Затруднение дыхания

Мышцы, необходимые для дыхания, очень слабые при врожденной МД 1, и ребенку, рожденному с этим заболеванием, вероятно, понадобится вентилятор в течение неопределенного периода времени. Поражение дыхательных путей — основная причина смерти в неонатальном периоде. Потребность в поддержке дольше четырех недель обычно указывает на плохой прогноз для выживания, а уровень смертности в возрасте до 18 месяцев превышает 25%. Однако дыхательные мышцы со временем становятся сильнее.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения и умственная отсталость часто встречаются при врожденной МД 1, часто требуя раннего вмешательства в дошкольном возрасте и специального обучения позже.

Трудности с кормлением

Слабость мышц, необходимых для сосания, может ухудшить способность ребенка есть. Проблемы с кормлением часто возникают в течение первых двух лет жизни, и дети с врожденным МД 1 подвержены повышенному риску аспирации. Выжившие обычно способны сосать и глотать в достаточной мере для перорального питания до 8-12-недельного возраста. Если слабость мешает питания и гидратации, трубку можно ввести или через нос в желудок (назогастральный зонд), или непосредственно в желудок снаружи (гастростомическая трубка), пока мышцы не станут достаточно сильными, чтобы ребенок мог есть и пить через рот.

Мышечные аномалии

Дети с врожденным МД 1 рождаются «гибкими», со слабыми мышцами и низким мышечным тонусом — гипотония. Двигательные навыки, такие как сидения, стояния и ходьбы, вероятно, будут отложены, но в конечном итоге большинство детей достигают их. Слабость мышц стоп может привести к тому, что стопы будут зафиксированы в положении, направленном вниз, или возвращенном внутрь. Это состояние известно как косолапость или эквиноварусна косолапость. Это состояние, возможно, придется вылечить с помощью гипсовой повязки или хирургического вмешательства, прежде чем ребенок сможет ходить.