Конечностно-поясная мышечная дистрофия (КПМД)

Конечностно-поясная мышечная дистрофия (КПМД) – это разнообразная группа заболеваний с множеством подтипов, которые классифицируются по гену заболевания и типу наследования. КПМД обычно проявляется слабостью в проксимальных мышцах бедер и плеч, возникающей после достижения способности самостоятельно передвигаться.

Плечевой пояс – совокупность костей (пары лопаток и ключиц) и мышц, обеспечивающих опору и движение верхних конечностей, а тазовый пояс – состоит из костей бедра (подвздошной кости, седалищной кости и лобка), ориентированных в кольцо, и соединяет область таза позвоночника с нижними конечностями. В совокупности они называются поясами конечностей, и именно наблюдаемая слабость и атрофия (истощение) мышц, связанных с поясами конечностей, дали название этой группе заболеваний.

Проксимальные мышцы – это те, которые находятся ближе всего к центру тела; дистальные мышцы находятся дальше от центра — например, в руках и ногах.

Распространенность КПМД

КПМД является четвертой по распространенности генетической причиной мышечной слабости, с предполагаемой распространенностью всех подтипов КПМД от 4 до 7 на 100 000, в зависимости от географического и этнического происхождения.

Наследование КПМД

Это генетическое заболевание и может быть унаследована одним из двух основных способов, которые известны как аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный тип наследования. Слово «аутосомный» означает, что задействованные гены не находятся на хромосоме X или Y и, следовательно, передаются от мужчин, женщин или от обоих.

При заболеваниях с доминантным типом наследования человек, унаследовавший дефектный ген от одного из родителей, будет иметь симптомы болезни. У этого родителя тоже была болезнь. При заболеваниях с рецессивным наследованием человек должен унаследовать два дефектных гена – по одному от каждого родителя, чтобы иметь симптомы болезни. У родителей нет симптомов.

Рецессивная форма КПМД может проявиться у человека без семейного анамнеза. Другие члены семьи могли быть носителями без симптомов болезни. Носители имеют генетический дефект (мутацию) на хромосоме и могут иметь ребенка с этим заболеванием, но только если другой родитель ребенка также является носителем. Таким образом, носители редкого рецессивного заболевания нередко не знают, что они являются носителями, до тех пор, пока у кого-то из членов семьи не возникнет заболевание.

У человека с КПМД может быть совершенно новая генетическая мутация, поэтому в семье действительно может не быть семейного анамнеза или даже носителей расстройства. Однако, как только у кого-то развивается генетическое заболевание, даже если мутация является спонтанной (новой) у этого человека, он или она может передать мутацию любому потомству, тем самым внедряя ген заболевания в семью.

Причина КПМД

Гены, связанные с КПМД, обычно кодируют белки, которые играют жизненно важную роль в мышечной функции, регуляции и восстановлении. Когда один из этих генов содержит мутацию, клетки не могут производить белки, необходимые для здоровых мышц. Существует около 35 форм конечносто-поясной мышечной дистрофии (КПМД) и классифицируются они по генетическим дефектам, которые их вызывают.

Гены, расположенные на хромосомах в каждой клетке тела, представляют собой коды или рецепты для производства различных белков организма. Гены, связанные с КПМД, обычно производят белки, необходимые для работы мышц. Когда проблемы с белком возникают из-за неисправности одного из этих генов, волокна в мышцах работают неправильно. Постепенно мышцы становятся настолько слабыми, что у людей возникают симптомы КПМД. Поскольку КПМД прогрессирует, мышцы продолжают ослабевать в течение всей жизни человека.

Некоторые из генов, которые, будучи поврежденными, вызывают КПМД, приводят к выработке белков, которые обычно расположены в мембране мышечных клеток, тонкой оболочке, которая окружает каждую мышечную клетку, помогая защитить ее от травм во время сокращения мышц. Если какой-либо из этих белков отсутствует, мембрана теряет некоторые из своих «амортизирующих» свойств, и ей становится труднее защищать мышечную клетку от повреждений во время нормальных циклов сокращения и расслабления.

Выделяют две основные группы КПМД, именуемые КПМД1 и КПМД2, по соответствующим типам наследования: аутосомно-доминантный (КПМД1) и аутосомно-рецессивный (КПМД2). По новой классификации от 2017 года, их классифицируют следующим образом: КПМД-Д и КПМД-Р, соответственно типу наследования (доминантному или рецессивному).

Мутации в десятках различных генов вызывают определенные подтипы КПМД1 (КПМД-Д) и КПМД2 (КПМД-Р). В этих случаях белки, связанные с этими генами, нефункциональные или недостаточно функциональны, и мышцы не могут нормально функционировать. Постепенно мышцы становятся настолько слабыми, что люди испытывают симптомы КПМД.

В дополнение к известным подтипов КПМД1 (КПМД-Д) и КПМД2 (КПМД-Р), связанных с конкретными генами, существует много случаев КПМД, для которых ген, вызывающий заболевания, еще не известный (и люди с этими случаями не идентифицированных как имеющие подтип-специфическую форму КПМД ). Ученые активно работают, чтобы понять причины этих неидентифицированных подтипов, потому что чем больше мы понимаем различные причины КПМД и различные способы, которыми могут быть скомпрометированы мышцы, тем больше шансов найти эффективные методы лечения, чтобы вмешаться в патологический процесс.

Подтипы КПМД

Ниже приведен список подтипов КПМД, известных на настоящее время с указанием типа наследования, гена и его белкового продукта, локализации гена.

Симптомы КПМД

Основными клиническими признаками КПМД являются прогрессирующая слабость и атрофия мышц, в основном затрагивающая плечевой пояс (лопаточно-плечевой тип), тазовый пояс (тазобедренный тип) или и то, и другое. Большинство случаев заболевания, начавшегося в детстве, имеют тазобедренную слабость. Заболевание, начавшееся во взрослом возрасте, обычно поражает как плечевой, так и тазовый пояс, с постепенно нарастающей слабостью проксимальных отделов конечностей. Слабость мышц лица обычно бывает легкой или полностью отсутствует.

Экстраокулярные мышцы (мышцы, которые контролируют движение глаза) не поражаются при КПМД. Сила дистальных мышц обычно сохраняется даже на поздней стадии заболевания, но слабость дистальных мышц может быть ранним или заметным признаком некоторых подтипов КПМД.

КПМД2 представляет собой большую клиническую гетерогенность, более поздний возраст начала, более постепенное прогрессирование и повышение креатинкиназы, которое может быть минимальным по сравнению с КПМД1.

Часто люди с КПМД впервые замечают проблему, когда начинают ходить «вразвалку», так называемая «утиная» походка, из-за слабости мышц бедер. Им может быть трудно вставать со стула, вставать с сиденья унитаза или подниматься по лестнице. По мере прогрессирования слабости человеку может потребоваться использование вспомогательных средств передвижения.

Слабость в плечевом поясе может затруднять работу рук над головой, удерживать вытянутых рук или перемещение тяжелых предметов. Может стать все труднее удерживать руки над головой при расчесывании волос или расстановке вещей на высокой полке. Некоторым людям труднее набирать текст на компьютере, и у них даже могут возникнуть проблемы с питанием.

Вспомогательные приспособления, такие как трость, могут облегчить задачу по мере прогрессирования слабости. Коляска или самокат с электроприводом становятся удобными, когда слабость в тазовом поясе и верхней части ног вызывает частые падения.

Некоторые из подтипов КПМД также характеризуются дополнительными симптомами. Например, при некоторых типах КПМД может поражаться сердце, но это не происходит так часто, как это происходит при других формах мышечной дистрофии. Проблемы с сердцем могут принимать две формы — слабость сердечной мышцы (кардиомиопатия) и нарушение передачи сигналов, регулирующих сердцебиение (нарушение проводимости или аритмии). Необходимо контролировать сердце на предмет этих осложнений. При необходимости для их лечения можно использовать лекарства или даже специальные устройства (например, кардиостимуляторы).

Некоторые подтипы КПМД также связаны с мышцами, используемыми для дыхания, и по этой причине следует регулярно контролировать дыхательную (респираторную) функцию, которая впоследствии может снижаться.

Другие симптомы могут присутствовать при некоторых различных подтипах КПМД, включая, помимо прочего, контрактуры суставов, мышечные спазмы, увеличение в объеме икроножных мышц и привлечения дистальных мышц рук и ног.

КПМД, как и другие мышечные дистрофии, в первую очередь являются заболевания произвольных мышц. Это мышцы, которые люди используют для движения конечностей, шеи, туловища и других частей тела, которые находятся под произвольным контролем. Непроизвольные мышцы, за исключением сердца (который является типом непроизвольных мышц), при КПМД не затрагиваются. Пищеварения, функции кишечника и мочевого пузыря и сексуальная функция, выполняемых невольными мышцами, остаются в норме.

Боль не является характерным симптомом при КПМД, хотя ограниченная подвижность иногда приводит к болезненности мышц и болей в суставах. Упражнения, позволяющие сохранять гибкость суставов, как можно больше двигаться, теплые ванны и, при необходимости, лекарства могут свести этот дискомфорт к минимуму.

Мозг, интеллект и чувствительность обычно не страдают при КПМД. Хотя при некоторых подтипов КПМД, наблюдается умственная отсталость.

Прогресирование КПМД

В настоящее время невозможно с уверенностью предсказать прогрессирование каждого типа КПМД, хотя может оказаться полезным знание лежащего в основе типа генетической мутации. Некоторые типы прогрессируют до потери способности ходить в течение нескольких лет и вызывают серьезную инвалидность, в то время как другие прогрессируют очень медленно в течение многих лет и вызывают минимальную инвалидность.

КПМД может начаться в детстве, подростковом возрасте, юности или даже позже. Оба пола страдают одинаково.

Есть мнение, что, если КПМД начинается в детстве, прогрессирование обычно происходит быстрее, а болезнь становится более инвалидизирующей. Если расстройство начинается в подростковом или во взрослом возрасте, как правило, оно прогрессирует медленнее. Течение обычно медленно прогрессирующее, вызывает в основном симметричную слабость, за исключением нескольких типов с быстрым прогрессированием или асимметричной слабостью.

Лабораторные исследования

Концентрация КФК (КК) в сыворотке обычно умеренно повышена при КПМД. Однако он может быть очень высоким при некоторых подтипов КПМД, таких как саркогликанопатия, дисферлинопатия и кавеолинопатия.

Медицинская помощь

Тактика при мышечной дистрофии конечностей (КПМД) является поддерживающей; лечение, модифицирующее болезнь, отсутствует. Цели терапии включают поддержание подвижности и функциональной независимости, устранение связанных с этим осложнений и максимальное улучшение качества жизни. Для обеспечения оптимального ухода рекомендуется мульти дисциплинарное лечение в центрах, имеющих опыт лечения нервно-мышечных заболеваний.

Вспомогательные устройства

Простые приспособления, такие как трость, могут облегчить ходьбу и выполнение задач по мере прогрессирования слабости. Коляска или самокат с электроприводом становятся удобными, когда слабость в тазовом поясе вызывает падения. Люди, у которых КПМД достигла этой стадии, часто обнаруживают, что большая часть их независимости возвращается, и утомляемость значительно снижается, когда они начинают использовать один из типов мобильного оборудования.

Серце, дихання і харчування

Сердце может быть поражено при некоторых подтипов КПМД, в частности при КПМД1B, КПМД2A-I, но это не происходит так часто, как это происходит при других формах мышечной дистрофии. Сердце следует контролировать на предмет осложнений с помощью осмотра, электрокардиограммы (ЭКГ) и структурных исследований сердца с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) или магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ). При необходимости для лечения сердечных осложнений можно использовать лекарства или даже устройства (например, кардиостимуляторы). Трансплантация сердца может понадобиться тем, у кого развилась тяжелая застойная сердечная недостаточность.

Дыхательная функция может со временем снижаться, и это тоже следует регулярно контролировать. Некоторые КПМД (например, КПМД2I) связаны со слабостью дыхательных или ротоглоточных мышц и повышенным риском дыхательной недостаточности с прогрессированием заболевания. Пациентам с КПМД, у которых есть признаки дыхательной недостаточности, дневной сонливости или симптомы нарушения дыхания во сне, может быть полезна неинвазивная вентиляция, которая включает устройства, которые могут помочь поддерживать дыхательную функцию.

Дисфагия (затруднение глотания) и слабость рук, связанные с КПМД, могут привести к недоеданию. Пациенты с недостаточным потреблением пищи, проблемами с глотанием, аспирацией (когда пища, слюна, жидкости или рвота вдыхаются в легкие, а не проглатываются в пищевод) или с потерей веса должны быть оценены с помощью исследований глотания или направлены к гастроэнтерологу. Таким пациентам могут быть полезны методы, улучшающие глотание, такие как изменение консистенции пищи (использование загустителей пищи), использование маневра подбородка или установка зонда для кормления.

Не существует никаких специальных диетических ограничений или добавок, которые бы напрямую влияли на течение КПМД. Врач может порекомендовать некоторым людям диету для снижения или стабилизации веса, поскольку значительный избыточный вес создает большую нагрузку на и без того ослабленные мышцы.

Терапия и упражнения

Программы физиотерапии и трудотерапии обычно являются частью лечения КПМД. Трудотерапия фокусируется на определенных действиях и функциях, особенно на использовании рук, в то время как физиотерапия подчеркивает подвижность и (где это возможно) укрепление больших групп мышц. Врач может направить на консультацию к эрготерапевту для тщательной оценки и индивидуальной программы упражнений.

Основные цели физиотерапии — обеспечить бóльшую подвижность суставов и предотвратить контрактуры. Эти проблемы могут возникать, когда движение ограничено, поэтому важно, чтобы пациенты продолжали двигаться как можно больше. Эти проблемы могут возникать, когда движение ограничено, и для комфорта пациента и его функций важно избегать их.

В трудотерапии основное внимание уделяется улучшению способностей, связанных с работой, отдыхом или повседневной жизнью. Например, опоры для рук могут делать такие задачи, как использование компьютера или укладка волос, менее утомительными.

При КПМД определенные виды упражнений, вызывающих стресс, могут ускорить повреждение мышц. Пациентам с мышечной дистрофией следует поддерживать адекватную гидратацию; избегайте сверх максимальных упражнений высокой интенсивности; и избегайте тренировок до изнеможения.

Некоторые специалисты рекомендуют плавание и водные упражнения как хороший способ поддерживать мышцы в тонусе, насколько это возможно, не вызывая чрезмерного стресса. Плавучесть воды помогает защитить от определенных видов мышечного напряжения и травм. Перед тем, как приступить к программе упражнений, убедитесь, что вы прошли оценку сердца, и не плавайте в одиночку.

Ортопедические осложнения

Пациенты с КПМД имеют повышенный риск развития деформаций позвоночника, в том числе кифоз (кифотический тип искривления) или сколиоз (сколиотический тип искривления). Пациентов, у которых развиваются деформации позвоночника, следует направлять к специалисту ортопеду-травматологу/нейрохирургу для обследования и операции, если необходимо, для поддержания оптимальной осанки, подвижности, сердечной и дыхательной функции.