Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (ЛЛПМД)
Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (ЛЛПМД, FSH, FSHD, мышечная дистрофия Ландузи—Дежерина, миопатия Ландузи—Дежерина) — это генетическое мышечное заболевание, с преимущественным поражением мышц лица, а также мышц, фиксирующих лопатку, и мышц плечевого пояса (бицепс и трицепс).
Типы наследования ЛЛПМД
ЛЛПМД может передаваться по наследству от отца или матери, а может появляться без семейного анамнеза. Аутосомно-доминантная лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия имеет необычный патогенетический механизм и встречается в двух генетически отличных, но клинически похожих фенотип.
Причина ЛЛПМД
Генетика ЛЛПМД сложная и только недавно была выяснена. Генетическая мутация, вызывающая ЛЛПМД, была обнаружена в 4 хромосоме (в области 4q35), которая содержит большое количество повторов D4Z4. В норме у здоровых людей, на каждой хромосоме 4q35 присутствуют от 11 до 150 D4Z4 повторов, а у некоторых пациентов с ЛЛПМД число повторов составляет от 1 до 10. Каждый повтор D4Z4 содержит копию гена — DUX4. Этот ген используется при развитии плода, но во взрослом возрасте ДНК в этой области обычно «спит» или плотно упаковывается, что не позволяет клеточном механизма считывать ген DUX4. В результате после завершения внутриутробного развития из него не образуется белок.
Функция белка DUX4 не совсем понятна, однако известно, что он является токсичным для мышечных клеток и приводит к апоптозу (гибели клеток).
Примерно у 95% пациентов с ЛЛПМД аллель D4Z4 сокращен, это означает, что несколько единиц D4Z4 потеряны. Это деконденсирует ДНК и реактивирует ген DUX4, позволяя аберрантных производство белка DUX4. Синтез белка DUX4 токсичен для мышечных клеток. У большинства пациентов с ЛЛПМД один аллель D4Z4 (вариантная форма гена) сокращается до от 1 до 10 повторяющихся единиц, а другой аллель D4Z4 имеет нормальное число, состояние, которое называется ЛЛПМД1.
Менее чем у 5% людей с ЛЛПМД область D4Z4 имеет нормальную длину, это состояние называется ЛЛПМД2. У этих людей мутации в других генах — SMCHD1 и DNMT3b, что позволяет считывать ген DUX4 и производить белок.
Мутации от одного из родителей достаточно, чтобы вызвать ЛЛПМД. ЛЛПМД1 наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть нужно только одна мутация (от одного из родителей), чтобы вызвать заболевание. Этот измененный фрагмент ДНК может возникать спонтанно, когда ребенок развивается в утробе матери, составляет от 10% до 30% случаев ЛЛПМД1. Примерно 60% случаев ЛЛПМД2 являются спорадическими.
Распространенность ЛЛПМД
ЛЛПМД является третьим по распространенности типом мышечной дистрофии после мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера и миотоничнои дистрофии. Предполагаемая распространенность ЛЛПМД около 4 случаев на 100 000 человек.
Прогрессирование ЛЛПМД
Прогрессирование заболевание медленное и происходит в течение десятилетий, что позволяет пациентам адаптироваться, компенсировать свою слабость и продолжать нормальное функционирование.
У большинства людей, страдающим этим заболеванием, нормальная продолжительность жизни. Однако степень тяжести заболевания сильно варьируется. Размер фрагмента D4Z4 и статус метилирования, по-видимому, связаны с тяжестью заболевания. Меньший размер повторения D4Z4 связан с более тяжелым течением заболеванием. Также способствуют тяжести заболевания генетические модификаторы (такие как мутации SCHMD1), которые регулируют статус метилирования повторов D4Z4.
Симптомы ЛЛПМД
Примерно у 90% пациентов с ЛЛПМД симптомы обычно начинаются в возрасте до 20 лет (в среднем на втором и третьем десятилетии) из слабости и атрофии мышц вокруг глаз и рта, плеч, мышц живота, бедер и голеней, обычно имеет асимметричный характер.
Возраст начала, темп прогрессирования и тяжесть лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) сильно различаются. Обычно симптомы развиваются в подростковом возрасте, при этом большинство людей отмечают некоторые проблемы и до 20 лет, хотя слабость некоторых мышц может начаться как в детстве, так и до 50 лет. У некоторых людей заболевание может быть настолько легким, что симптомы не заметны. В этих случаях болезнь может быть диагностирована только после того, как за медицинской помощью обратится другой член семьи, с более выраженными симптомами.
Люди с ЛЛПМД часто не обращаются к врачу до тех пор, пока не поражаются мышцы плеч или ног, в результате чего пациентам трудно дотянуться до головы или подняться и спуститься по лестнице. При тщательном опросе многие могут вспомнить, что у них в детстве были симптомы, такие как выступающие лопатки или проблемы с бросанием мяча. При активном опросе, очень часто люди говорят, что они никогда не умели свистеть или надуть воздушный шар, что у них были проблемы с питьем воды через трубочку.
ЛЛПМД не влияет на чувствительную сферу, не влияет на работу мочевого пузыря и кишечника или на сексуальную функцию.
У большинства людей с ЛЛПМД болезнь прогрессирует очень медленно. До того, как болезнь приведет к инвалидизации, может пройти до 30 лет, и это случается не со всеми. Около 20% людей с ЛЛПМД в конечном итоге используют инвалидную коляску, при найме, в течение некоторого времени.
Слабость мышц живота
У многих людей с ЛЛПМД развивается слабость мышц живота и это является еще одной ранней особенностью заболевания. Они могут ослабнуть на ранней стадии заболевания. Слабость мышц живота приводит к лордотической осанке (усиливается изгиб в поясничной области) с выпуклым животом. Слабость более выражена в мышцах нижней части живота, что приводит к движению пупка вверх при попытке сесть.
Аномалии сетчатки
Аномалии кровеносных сосудов сетчатки обнаруживаются у 50–75% людей с ЛЛПМД. При этом, у немногих людей, возникают проблемы со зрением, но пациенты должны находиться под наблюдением офтальмолога. Снижение остроты зрения наблюдается примерно у 1% пациентов с ЛЛПМД. Из-за слабости мышц лица у пациентов с ЛЛПМД глаза могут оставаться частично открытыми во время сна, что может вызвать экспозиционный кератит (воспаление роговицы).
Потеря слуха
Потеря слуха иногда возникает при ЛЛПМД, в основном в ее младенческой форме. Часто она незначительная и остается незамеченной до тех пор, пока не будет проведено тщательное тестирование во время планового медицинского осмотра. Причина потери слуха не ясна. При этом, показано, что для пациентов с ЛЛПМД потеря слуха не была обнаружена чаще, чем у пациентов без ЛЛПМД.
Сердечная и дыхательная функции
Хотя поражение сердца иногда может быть особенностью ЛЛПМД, оно редко бывает тяжелым и часто обнаруживается только при специализированном обследовании, т.е. носит субклинический характер. Сообщается, что поражение сердца встречается у 12% пациентов, преимущественно аритмического происхождения.
Дыхательные (респираторные) мышцы обычно не поражаются при ЛЛПМД, как при других формах мышечной дистрофии. Однако некоторым пациентам может быть рекомендовано тестирование функции легких через определенные промежутки времени. Дыхательная недостаточность возникает редко, однако около 1% пациентов с ЛЛПМД могут нуждаться в искусственной вентиляции легких в ночное время. Факторами риска возникновения дыхательных нарушений являлись наличие кифосколиоза любой степени выраженности и наличие воронкообразной деформации грудной клетки.
Дисфагия (затруднение глотания) редко встречается у пациентов с ЛЛПМД, но может развиваться из-за слабости челюсти и язычных мышц.
Слабость мышц лица
Слабость мышц лица часто является первым признаком ЛЛПМД. Люди с ЛЛПМД могут не сразу заметить это, и обычно их внимание привлекает кто-то другой. Больше всего страдают мышцы, окружающие глаза и рот. Трудно улыбнуться, сморщить губы или набрать воздух во рту, поэтому у людей с этим заболеванием возникают проблемы с надуванием воздушных шаров, использовании соломинки или свистом.
Слабость мышц бедер
У некоторых людей также возникает слабость мышц бедра. Это случается не со всеми. Слабость в бедрах чаще всего начинается в среднем зрелом возрасте, если вообще случается. При этом затруднено вставание со стула или подъем по лестнице, что может привести к необходимости использования дополнительной опоры или инвалидной коляски при поездках на большие расстояния. Слабость мышц бедер может привести к характерной походке вразвалку («утиная» походка) и способствовать лордозу, часто наблюдаемому при ЛЛПМД.
У детей с ЛЛПМД слабость тазобедренного сустава может быть первым симптомом, что замечают родители, потому что это вызывает проблемы при ходьбе и беге.
Слабость мышц голени
По мере прогрессирования ЛЛПМД мышцы передней и боковой части нижних конечностей (малоберцовые мышцы) часто слабеют. Это мышцы, которые позволяют нам поднимать переднюю часть стопы при ходьбе, чтобы мы не спотыкаться. Когда эти мышцы слабеют, стопа остается в опущенном положении после отталкивания во время ходьбы, приводя к спотыканию. Это состояние называется опущением стопы. Проблемы с лестницей и неровными поверхностями – обычное дело. В тоже время, не у всех пациентов с ЛЛПМД возникает проблема в мышцах голени.
Слабость плечевого пояса
Из-за слабости в плечах и спине при ЛЛПМД видны мышцы, которые обычно не видны. Большинство людей с ЛЛПМД замечают слабость в области лопаток как первый признак. Лопатки обычно достаточно зафиксированы в своем положении. Они действуют как точки опоры, позволяющие мышцам рук использовать рычаги для подъема предметов, включая их собственный вес. При ЛЛПМД мышцы, удерживающие лопатки на месте, ослабевают, позволяя этим костям чрезмерно двигаться. Лопатки выступают и поднимаются к шее при движении, что называется крыловидными лопатками, потому что выступающая кость напоминает крыло.
Вначале человек с ЛЛПМД замечает невозможность эффективно бросить мяч. Позже, возникают трудности поднять руки над головой, чтобы расчесать волосы или что-то поставить на высокую полку. Эти проблемы возникают из-за ослабления мышц плеча и предплечья.
Патологии суставов, позвоночника и грудной клетки
Позвоночник состоит из множества суставов между позвонками. Позвоночник спроектирован таким образом, чтобы быть гибким. Поэтому, когда мышцы, окружающие позвоночник, ослабевают, позвоночный столб смещается. Смещение часто принимает форму лордоза, при котором позвоночник чрезмерно выгибается, а живот выпячивается. Но он также может принимать форму сколиоза, при котором позвоночник выгибается в стороны, как буква «S». Сколиоз при ЛЛПМД, обычно не тяжелый. Наблюдается уплощение передней стенки грудной клетки, также у части пациентов (около 5%) отмечается воронкообразная деформация грудной клетки.
Мышечная боль и воспаление
Воспаление мышц (аутоиммунная реакция) возникает при некоторых мышечных дистрофиях и может быть выраженным у некоторых людей с ЛЛПМД. Пациенты с ЛЛПМД могут испытывают боль в мышцах разной степени выраженности и продолжительности, которая оказывает влияние на их благополучие и ежедневное функционирование. Точная природа и причина боли не известны. Большинство пациентов связывают боль с физической нагрузкой или неправильной осанкой. Наиболее часто боли возникают в плече, шее, пояснице и голени.
Асимметричность слабости
У большинства людей с ЛЛПМД слабость левой и правой сторон тела может отличаться, а у некоторых людей, разница между сторонами может быть весьма разительной. Причина, лежащая в основе необычайной асимметрии, неизвестна. Были предложены различные гипотезы, в том числе слабость от переутомления и латерализация, с другой стороны, асимметрию приписывают внутреннему процессу болезни или внутреннему генетическому механизму.
Диагностика
Диагноз лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии может быть заподозрен у пациентов со слабостью мышц лица, плечевого пояса с относительной сохранностью дельтовидных мышц.
Сегодня самый надежный способ диагностировать ЛЛПМД — это тест на недостающий участок ДНК на хромосоме 4. Генетическое тестирование выявляет укорочение повторяющихся элементов ДНК (D4Z4), расположенных в области q35 хромосомы 4. Этот диагностический тест дает положительный результат примерно в 95% типичных случаев ЛЛПМД. Тест считается очень точным.
Генетическое тестирование не требуется для каждого пациента с типичной клинической картиной, если есть соответствующий семейный анамнез и диагноз был генетически подтвержден у родственника первой степени родства. Однако чаще всего люди не имеют семейного анамнеза или какого-либо другого нервно-мышечного расстройства. В этих случаях сначала могут быть выполнены менее дорогие и специфические тесты, чем тест ДНК.
Один из тестов – это клинический анализ крови – определение уровня креатинкиназы (КК).
Другой тип диагностического теста – электромиография, или ЭМГ.
Еще один информативный тест, способный выявить патологию мышц на ранних этапах это МРТ мышц
Еще одной диагностической процедурой, которую иногда проводят, является биопсия мышц. Биопсии мышц сегодня выполняются реже, чем в прошлом, особенно когда есть анализ ДНК заболеванием, которое, как подозревает врач, вызывает симптомы, — как это бывает при ЛЛПМД.
Возможно, стоит пересмотреть диагнозы, поставленные много лет назад (например, у пожилых членов семьи), так как с 1990-х годов были разработаны новые панели генов и различные типы генетического тестирования.
Медицинская помощь
Методы терапии лицо-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии (ЛЛПМД) немногочисленны, и ни один из них не является специфическим для данного заболевания.
Не существует лечения, которое могло бы остановить или обратить вспять симптомы ЛЛПМД, но есть методы и устройства, которые помогают облегчить проявления заболевания.
Противовоспалительные препараты, известные как нестероидные противовоспалительные средства или НПЗП, часто назначают для улучшения комфорта и мобильности. Это те же препараты, которые принимают многие с артритом и другими воспалительными заболеваниями. При хронической боли подходят антидепрессанты или противоэпилептические средства.
Ортезы
Физиотерапевты часто рекомендуют такие средства, как корсеты, пояса и специальные бюстгальтеры для людей с ЛЛПМД. Это помогает компенсировать ослабление мышц верхней и нижней части спины.
Ортезы голени, известные как ортезы голеностопного сустава, могут компенсировать слабость мышц голени, вызывает спотыкания и падения. Они могут быть рекомендованы врачом или физиотерапевтом и могут быть приобретены как готовые модели, так и изготовленные на заказ.
Корсет для спины, которую носят под одеждой, помогает держать плечи и поясницу в правильном положении. Физиотерапевты советуют людям с ЛЛПМД не отказываться от использования корсета, опасаясь, что их мышцы станут «ленивыми». По их словам, поддерживающий корсет может помочь с подвижностью и выносливостью, а поддержка мышц в нормальном положении может помочь более эффективно использовать силу, которая осталась.
Массаж или теплое влажное тепло также хороши для дискомфорта, связанного с ЛЛПМД.
Пациентам с тяжелыми формами ЛЛПМД с ранним началом может помочь физиотерапия и логопед.
Упражнения
Физиотерапевты, которые наблюдают людей с ЛЛПМД в течение многих лет, говорят, что умеренные упражнения не приносят вреда и даже могут быть полезны, по крайней мере, для мышц, которые не сильно ослаблены.
Терапевты советуют интенсивность упражнений, чтобы они не вызывали мышечных спазмов и дискомфорта, значительной мышечной боли или сильной усталости. Программа упражнений для пациентов с ЛЛПМД должна быть назначена только профессионалом, например, физиотерапевтом или эрготерапевтом, который имеет опыт работы с нервно-мышечными расстройствами. Программа должна делать упор на тренировку еще относительно сохранных мышц и отдых пораженным мышцам. Этого можно добиться путем тщательного подбора и адаптации стандартных режимов упражнений. Также врачи могут рекомендовать аэробные упражнения низкой интенсивности для пациентов с ЛЛПМД.
Рацион питания
Не существует диеты, помогающей при ПЛЛМД или любой другой мышечной дистрофии. Некоторые врачи рекомендуют пищевые добавки для людей с мышечными расстройствами, такие как креатин, но их следует принимать с осторожностью и под наблюдением врача.