Мышечная дистрофия Беккера (МДБ)

Мышечная дистрофия Беккера (МДБ) – один из девяти типов мышечных дистрофий, группы генетических дегенеративных заболеваний, в первую очередь затрагивающих произвольные мышцы. МДБ относится к группе дистрофинопатий, включая так же мышечную дистрофию Дюшенна и промежуточную форму между МДД и МДБ. МДБ похожа на МДД, но имеет более позднее начало и более легкие симптомы по сравнению с МДД.

Причини МДБ

В 1986 году исследователи определили ген, который в случае дефекта (мутации) вызывает МДД и МДБ. В 1987 году белок, связанный с этим геном, был идентифицирован и назван дистрофин. МДБ возникает, когда белок-дистрофин, который производится из определенного гена на Х-хромосоме, функционирует частично.

Гены содержат коды или рецепты белков, которые являются важными биологическими компонентами во всех формах жизни. МДБ возникает, когда ген дистрофина (МДБ) на Х-хромосоме изменен, что приводит к неспособности производить достаточный уровень функционального дистрофина. Кроме того, дистрофин, продуцируемый мышечными клетками пациентов с МДБ, структурно ненормален, что также приводит к ненормальному функционированию. При МДБ вырабатывается дистрофин, но его укороченная форма функционирует лишь частично. Из-за частично функционального дистрофина мышцы не дегенерируют так сильно и быстро, как у пациентов с МДД, которые вообще не производят функциональный дистрофин.

Белок дистрофин предохраняет мембрану мышечной клетки от повреждения (разрыва), когда наши мышцы сокращаются и расслабляются. Поскольку он соединяет центр мышечной клетки с периферией, белок дистрофин очень длинный. Один конец предназначен для соединения с внутренней частью мышцы, а другой – для соединения с различными белками на клеточной мембране. Длинная средняя часть, называемая стержневым доменом, состоит из серии повторяющихся единиц, называемых «спектриновыми повторами». Дистрофин играет роль в сохранении целостности мышечных клеток; недостаток дистрофина приводит к тому, что мышечные клетки становятся хрупкими и легко повреждаемыми.

Повторяющиеся единицы спектрина в середине белка играют важную роль в связывании двух концов, но белок все еще может функционировать (хотя и не идеально) с меньшим их количеством, чем обычно. Мутации, вызывающие МДБ, уменьшают количество этих повторов, что приводит к мышечной слабости.

В дополнение к своей роли передачи силы, дистрофин обеспечивает основу для удержания множества молекул на месте около клеточной мембраны. Потеря дистрофина приводит к вытеснению этих молекул с последующим нарушением их функций.

В то время как мутации МДД практически не вызывают выработки функционального дистрофина, люди с МДБ вырабатывают частично функциональный дистрофин — укороченная форма белка, которая защищает мышцы людей с МДБ от дегенерации так же полностью или так же быстро, как у людей с МДД.

Наследование МДБ

МДБ может возникать в семье, даже если она есть только у одного человека. Это связано с разными способами наследования генетических заболеваний.

МДБ наследуется по Х-сцепленному типу. Это означает, что ген, который иногда содержит мутацию, вызывающую эти заболевания, находится на Х-хромосоме.

Каждый мальчик наследует Х-хромосому от матери и Y-хромосому от отца, что делает его мужчиной. Девочки получают две Х-хромосомы, по одной от каждого родителя. Каждый сын, рожденный от женщины с мутацией дистрофина в одной из ее двух Х-хромосом, имеет 50%-ный шанс унаследовать дефектный ген и иметь МДБ. У каждой из ее дочерей есть 50% шанс унаследовать мутацию и стать носителем.

Носители обычно не имеют симптомов болезни, но могут иметь ребенка с мутацией или заболеванием. Носители МДБ подвержены риску кардиомиопатии.

Как может семья, у которой не было МДБ, внезапно родить ребенка с этим заболеванием? Есть два возможных объяснения:

• Генетическая мутация, приводящая к МДБ, могла существовать у женщин в семье в течение нескольких поколений, о чем никто не знал. Возможно, ни один ребенок мужского пола не родился с этой болезнью, или, даже если мальчик в более раннем поколении был поражен, родственники могли не знать, какое у него заболевание.
• Вторая возможность заключается в том, что у ребенка с МДБ есть новая генетическая мутация, возникшая в одной из яйцеклеток его матери. Поскольку этой мутации нет в клетках крови матери, ее невозможно обнаружить стандартным тестированием на носительство.

Если мать рожает ребенка с МДБ, всегда существует вероятность того, что более одной из ее яйцеклеток имеет мутацию гена дистрофина, что подвергает ее риску передачи мутации другому ребенку выше среднего. Как только новая мутация передается сыну или дочери, он или она могут передать ее следующему поколению.

Мужчина с МДБ не может передать дефектный ген своим сыновьям, потому что он дает сыну Y-хромосому, а не X. Но он обязательно передаст ее своим дочерям, потому что каждая дочь наследует единственную X-хромосому своего отца. Тогда они будут носителями, и у каждого из их сыновей будет 50% шанс заболеть этой болезнью и так далее.

Женщины и МДБ

Почему у девочек обычно не бывает МДБ? Когда девочка наследует дефектный ген дистрофина от одного из родителей, она обычно также получает здоровый ген дистрофина от другого родителя, давая ей достаточное количество белка, чтобы защитить ее от болезни. Мужчины, унаследовавшие мутацию, заболевают, потому что у них нет второго гена дистрофина, который мог бы восполнить дефектный.

Девочки обычно не получают полного эффекта от МДБ, некоторые женщины с дефектом гена страдают от этого. Меньшая часть женщин с мутацией, являясь носителями, которые обычно имеют легкую форму заболевания.

У этих женщин дефицит дистрофина может привести к ослаблению мышц спины, ног и рук. Некоторым может даже понадобиться инвалидная коляска или другие средства передвижения. У явных носителей могут быть проблемы с сердцем, которые могут проявляться в виде одышки или неспособности выполнять умеренные упражнения. Проблемы с сердцем, если их не лечить, могут быть довольно серьезными и даже опасными для жизни.

Женщина-родственница человека с МДБ может пройти полный спектр диагностических тестов, чтобы определить ее статус носительства. Если выяснится, что она является носителем, регулярная оценка силы и тщательный мониторинг сердца могут помочь ей справиться с любыми симптомами, которые могут возникнуть. Для бессимптомных носителей рекомендуется повторять кардиологическое обследование каждые три-пять лет; тем не менее, носителям, у которых развиваются симптомы, рекомендуется более частое обследование сердца.

Продолжительность жизни при МДБ

Большинство людей с МДБ доживают до среднего и позднего возраста. Если сердечная патология минимальна или если она адекватно контролируются с помощью медицинского вмешательства, можно ожидать нормальной продолжительности жизни. Пациенты с МДБ обычно живут не менее 30 лет. Средний возраст смерти – около 40 лет. Основная причина смерти пациентов с МДБ – сердечная недостаточность в результате дилатационной кардиомиопатии.

Симптомы

Начало МДБ возникает в промежутке от 5 до 60 лет, протекает медленнее, но менее предсказуемо, чем МДД. Общая слабость сначала поражает мышцы бедер, тазовой области и плеч. Голени часто увеличены в объеме (псевдогипертрофия). Может быть поражение сердца.

МГБ в первую очередь поражает мальчиков и мужчин, которые наследуют болезни от матери. Женщины могут быть носителями, но обычно не проявляют никаких симптомов.

Потеря мышечной массы при МДБ обычно начинается с бедер, области таза и плеч. Чтобы компенсировать ослабление мышц, человек с МДБ может ходить вразвалочку, ходить на носках или выпячивая живот, отмечается «утиная» походка.

Скорость мышечной дегенерации сильно варьируется. Как правило, пациенты с МДБ сохраняют способность ходить по крайней мере до 16 лет и, в основном, здоровые течение всей взрослой жизни.

Боль и ощущение

Поскольку мышечная дистрофия не влияет на нервы напрямую, осязание и другие чувства остаются в норме, равно как и контроль гладких или непроизвольных мышц мочевого пузыря и кишечника, а также сексуальные функции.

Истощение мышц при МДБ само по себе обычно не вызывает боли. Некоторые люди иногда сообщают о мышечных судорогах; их обычно можно лечить с помощью безрецептурных болеутоляющих.

Сердце

Как и мышцы конечностей, сердечные мышцы также могут быть ослаблены из-за недостатка дистрофина. У большинства пациентов с диагнозом МДБ развивается кардиомиопатия — слабость сердечной мышцы — из-за дефицита дистрофина. Сердечная мышца (миокард) разрушается, как и скелетные мышцы.

Большинство пациентов с диагнозом МДБ демонстрируют мышечную слабость в качестве начальных симптомов, прежде чем у них появятся сердечные симптомы. Однако встречаются редкие случаи, когда у пациентов сначала проявляются сердечные симптомы. Электрокардиография выявляет поражение сердца у 60–70% пациентов с МДБ, а иногда это может быть преобладающим признаком заболевания. Все четыре камеры сердца вовлечены в фиброз, и сердечная недостаточность может быстро прогрессировать.

Повреждение сердца, вследствие МДБ, может стать опасным для жизни уже в подростковом возрасте. Некоторые люди с МДБ имеют легкое поражение скелетных мышц, но серьезные проблемы с сердцем. Было высказано предположение, что, поскольку пациенты с МДБ остаются в состоянии выполнять тяжелые упражнения, эта высокая физическая активность может быть вредной для клеток сердечной мышцы с аномальным дистрофином. По этим причинам каждый человек с МДБ должен находиться под наблюдением кардиолога.

Дыхание и кашель

Респираторные мышцы часто выражены при МДБ на протяжении многих лет, но в конечном итоге они могут стать слабее, чем это необходимо для дыхания и кашля (для удаления выделений из дыхательных путей).

Интеллект

Врачи считают, что дистрофиновые нарушения могут вызывать когнитивные и поведенческие расстройства и другие психоневрологические расстройства. Умственная отсталость или когнитивные нарушения не являются распространенными или тяжелыми у пациентов с диагнозом МДБ по сравнению с пациентами с диагнозом МДД. Около 10% пациентов имеют IQ ниже 70.

Диагностика

Диагностика мышечной дистрофии Беккера (МДБ) может сильно различаться. Симптомы могут появиться в раннем детстве, в возрасте 5 или 60 лет. Некоторые из этих пациентов не достигают вех своего развития, а некоторые обнаруживают, что не успевают во время уроков физического воспитания.

Другие заболевания имеют некоторые из симптомов МДБ. МДБ иногда ошибочно принимают за мышечную дистрофию Дюшенна или конечностно-поясную мышечную дистрофию (КПМД). По этой причине важно пройти тщательный диагностический процесс, обычно включающий генетическое (ДНК) тестирование.

При МДБ уровни креатинкиназы (КК) у мужчин обычно превышают нормальный уровень — до пяти раз выше верхнего предела нормальных уровней или более. У женщин-носителей уровни КK могут варьироваться от повышение вдвое нормальной концентрации до 10-кратного повышения от нормальной концентрации.

ДНК-тестирование гена дистрофина для диагностики МДБ в настоящее время широко доступно и обычно проводится на основе образца крови. Во многих случаях один только тест ДНК может сказать семьям и врачам с высокой степенью уверенности, является ли заболевание более вероятным — МДБ или МДД. Генетическое тестирование показано пациентам с высоким уровнем КК и предполагающими признаками или симптомами МДБ (или МДД). Когда выявляется мутация в гене DMD, заболевание подтверждается.

В целом, существует два подхода к генетическому тестированию. Первый — это анализ делеций / дупликаций, которые являются наиболее распространенной формой мутаций, наблюдаемой в 70–80% случаев. Второй подход — это сканирование и анализ последовательности точечных мутаций с использованием нескольких доступных методов.

Родственницы мужчин и мальчиков МДБ могут пройти тестирование ДНК, чтобы узнать, являются ли они носителями болезни. Если да, то у них есть 50% шанс родить детей, которые сами будут являться носителями или у которых разовьется МДБ.

В некоторых случаях, чтобы быть более уверенным в заболевании и его течении, врач может предложить биопсию мышц, при которой небольшой образец мышцы берется для специального исследования. Большинству пациентов диагноз ставится с помощью молекулярно-генетического тестирования без проведения биопсии мышц, поскольку гистология мышц для определения МДБ не является специфической. Биопсия мышц показывает фиброз и жировую ткань вместо мышечной, а также признаки дегенерации, регенерации и гипертрофии мышечных волокон (увеличение мышечных волокон). В случае отрицательного генетического результата можно использовать специальное окрашивание при биопсии мышц и красители с использованием антител для определения дистрофина.

Вестерн-блотинг, метод количественного определения белков, также может использоваться в диагностике. Его можно использовать для прогнозирования тяжести заболевания: у мужчин уровни дистрофина от 5% до 20% от нормы коррелируют с промежуточным фенотипом (умеренная МДД или тяжелая МДБ). Уровни от 20% до 50% нормального дистрофина или от 20% до 100% аномального дистрофина связаны с МДБ от легкой до умеренной. Уровень дистрофина от 0% до 5% указывает на МДД.

Медицинское управление

Благодаря общим достижениям медицины, особенно в кардиологии, люди с МДБ в 21 веке живут дольше, чем в предыдущие десятилетия. По состоянию на 2019 год большинство методов лечения носят поддерживающий характер, хотя методы лечения, действительно изменяющие болезнь, являются предметом интенсивных исследований.

Анестезия

Люди с МДБ могут иметь неожиданные побочные реакции на определенные виды анестезии. Важно, чтобы хирургическая бригада знала о том, что у пациента есть МДБ, чтобы можно было избежать осложнений или быстро вылечить их.

Ортезы, скутеры и инвалидные коляски

Ортезами, могут поддерживать только голень и стопу или выходить за пределы колена. Ортезы голеностопного сустава иногда назначают для ношения в ночное время, чтобы стопы не смотрели вниз и не растягивали ахиллово сухожилие.

Некоторым людям с МДБ в конечном итоге требуются инвалидные коляски или скутеры. Хотя некоторые смотрят на эти устройства как на символы инвалидности, большинство пользователей считают, что использование устройств позволяет им быть более мобильными, энергичными и независимыми, чем при попытке ходить на очень слабых ногах. Самокаты и инвалидные коляски особенно ценны при преодолении больших расстояний.

Кардиологическая помощь

Кардиомиопатия часто встречается при МДБ. Американская академия педиатрии рекомендует людям с МДБ проходить кардиологическое обследование не реже одного раза в два года, начиная с 10 лет или даже раньше.

Носители МДБ также имеют риск развития кардиомиопатии. Носители должны проходить полное кардиологическое обследование в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте или раньше, если появляются симптомы, и должны оцениваться часто.

Контрактуры

По мере разрушения мышц у человека с мышечной дистрофией часто развиваются фиксации суставов, известные как контрактуры. Если не лечить, они могут стать серьезными, вызывая дискомфорт и ограничивая подвижность и гибкость. Влияние МДБ можно значительно минимизировать, если тело будет максимально гибким, вертикальным и подвижным.

Есть несколько способов минимизировать или отсрочить развитие контрактуры. Регулярно выполняемые упражнения на объем движений помогают отсрочить контрактуры, предотвращая преждевременное укорочение сухожилий. Важно, чтобы физиотерапевт продемонстрировал, как правильно выполнять упражнения.

Ортезы голени помогают сохранять конечности вытянутыми и гибкими, задерживая наступление контрактур.

Когда контрактуры прогрессируют, для их облегчения может быть проведена операция.

Рацион питания

Не существует специальных диетических ограничений или добавок, способствующих уменьшению проявлений МДБ. Большинство врачей рекомендуют диету, аналогичную диете для любого растущего мальчика, но с некоторыми изменениями.

Сочетание неподвижности и слабых мышц живота может привести к тяжелому запору, поэтому диета должна быть с высоким содержанием жидкости и клетчатки, с преобладанием свежих фруктов и овощей.

У мальчиков и мужчин, которые используют инвалидные коляски с электроприводом, которые не очень активны или принимают преднизолон (стероидный препарат), может наблюдаться чрезмерное увеличение веса. Для снижения веса следует ограничить потребление калорий, так как ожирение создает большую нагрузку на и без того ослабленные скелетные мышцы и сердце. Также рекомендуется прием витамина D и кальция. Установлено, что низкокалорийная диета не оказывает вредного воздействия на мышцы. Пациентов с МДБ, у которых наблюдается дисфагия (затруднение глотания), следует направлять к логопеду для оценки глотания. Пациентов с запорами, гастроэзофагеальным рефлюксом или проблемами перистальтики желудочно-кишечного тракта следует направлять к гастроэнтерологу. Некоторым пациентам может потребоваться установка зонда для кормления.

Упражнения

Упражнения помогают наращивать скелетные мышцы, поддерживать здоровье сердечно-сосудистой системы и улучшать самочувствие. Но при мышечной дистрофии слишком много упражнений может повредить сердечные и скелетные мышцы. Посоветуйтесь со своим врачом о том, сколько упражнений лучше всего. Человек с МДБ может умеренно тренироваться, но не должен доходить до истощения.

Некоторые специалисты рекомендуют плавание и водные упражнения (водная терапия) как хороший способ поддерживать мышцы в тонусе, насколько это возможно, не вызывая излишней нагрузки на них. Плавучесть воды помогает защитить от определенных видов мышечного напряжения и травм.

Перед тем, как приступить к какой-либо программе упражнений, обязательно сделайте кардиологическое обследование.

Нарушения обучаемости и психическое здоровье

Дефицит дистрофина может вызвать у некоторых людей когнитивные проблемы. Дети и взрослые с МДБ, с подозрением на снижение обучаемости, могут быть обследованы нейропсихологом.

Если диагностирована неспособность к обучению, можно сразу же начать специальное обучение и психологическое вмешательство. Специалист может прописать упражнения и методы, которые могут помочь исправить этот дефицит, а школы могут оказать особую помощь в обучении.

Пациентов с МДБ следует оценивать на предмет их психосоциального статуса, как и их членов семьи. Может потребоваться направление к психиатру или психологу.

Лекарства

При МДБ иногда назначают лекарства, уменьшающие нагрузку на сердце. Есть некоторые свидетельства того, что лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-блокаторами может замедлить нарастания изменение при МДБ в сердечной мышце, если лечение начинается сразу после появления аномалий на эхокардиограмме (визуализации сердца), но до появления симптомов. Было показано, что раннее лечение периндоприлом задерживало начало и прогрессирование выраженной дисфункции левого желудочка у детей с МДД.

Лекарства, принадлежащие к группе кортикостероидов или глюкокортикоидам, оказались эффективными для замедления течения МДД. Данные за или против использования кортикостероидов при МДБ отсутствуют. Однако некоторые врачи назначают кортикостероиды при тяжелой МДБ примерно так же, как при МДД, если пациент или семья хотят попробовать этот тип лекарств.

Преднизолон является наиболее часто назначаемым кортикостероидом при МДД. При приеме в относительно высоких дозах в течение длительных периодов времени он может иметь значительные побочные эффекты, такие как увеличение веса, низкий рост, задержка полового созревания, снижение плотности костей, переломы позвоночных костей, отклонения в поведении и катаракту. Было показано, что терапия преднизолоном может быть полезна и пациентам с диагнозом МДБ. Тем не менее, мало что известно о влиянии преимуществ глюкокортикостероидов (класса кортикостероидов) на пациентов с МДБ. Еще один широко используемый кортикостероид при МДД — дефлазакорт (Эмфлаза), который был одобрен FDA в феврале 2017 года для лечения этого заболевания. Было доказано, что Эмфазу улучшает двигательную функцию, силу и функцию легких, а также снижает риск отклонений поясничного отдела позвоночника и потери способности ходить.

Лечение глюкокортикоидами следует постепенно прекращать, чтобы избежать побочных реакций.

Физическая и трудотерапия

Программа физиотерапии обычно является частью лечения МДБ. Врач направит вас к физиотерапевту для тщательного обследования и получения рекомендаций.

Основные цели физиотерапии — обеспечить большую подвижность суставов и предотвратить контрактуры и сколиоз (искривление позвоночника). Трудотерапия фокусируется на определенных действиях и функциях, таких как рабочие задачи, отдых, вождение, одевание или использование компьютера.

Респираторная помощь

У некоторых людей с МДБ, особенно с возрастом, дыхательные мышцы могут ослабевать, что приводит к неоптимальному дыханию, особенно во время сна. Это можно лечить неинвазивной стратегией, известной как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).

Мышцы при кашле также могут стать слабыми, что приведет к скоплению слизи в дыхательных путях, что может привести к обструкции и инфекции. Препараты, известные как средство от кашля, могут помочь с этой проблемой.

Иммунизация

Дети с МДБ должны получить все прививки, рекомендованные МОЗ Украины. Некоторые вакцины следует вводить до начала лечения глюкокортикоидами.