Лице-лопатково-плечова м’язова дистрофія
Лице-лопатково-плечова м’язова дистрофія (ЛЛПМД) – це генетичне м’язове захворювання, при якому найчастіше вражаються м’язи обличчя, м’язи, фіксуючі лопатку та м’язи плечового поясу (біцепс і трицепс).
Типи успадкування ЛЛПМД
ЛЛПМД може передаватися у спадок від батька або матері, а може з’являтися без сімейного анамнезу. Аутосомно-домінантна лице-лопатково-плечова м’язова дистрофія має незвичайний патогенетичний механізм і зустрічається в двох генетично відмінних, але клінічно схожих фенотипах.
Причина ЛЛПМД
Генетика ЛЛПМД складна і тільки недавно була з’ясована. Генетична мутація, що викликає ЛЛПМД, була виявлена в 4 хромосомі (в області 4q35), яка містить велику кількість повторів D4Z4. В нормі, у здорових людей, на кожній хромосомі 4q35 присутні від 11 до 150 D4Z4 повторів, а у деяких пацієнтів з ЛЛПМД число повторів становить від 1 до 10. Кожен повтор D4Z4 містить копію гена – DUX4. Цей ген використовується при розвитку плода, але в дорослому віці ДНК в цій області зазвичай «спить» або щільно запаковується, що не дозволяє клітинному механізму зчитувати ген DUX4. В результаті після завершення внутрішньоутробного розвитку з нього не утворюється білок.
Функція білка DUX4 не зовсім зрозуміла, проте відомо, що він є токсичним для м’язових клітин і призводить до апоптозу (загибелі клітин).
Приблизно у 95% пацієнтів з ЛЛПМД алель D4Z4 скорочений, це означає, що кілька одиниць D4Z4 втрачені. Це деконденсує ДНК і реактивує ген DUX4, дозволяючи аберантне виробництво білка DUX4. Синтез білка DUX4 токсичний для м’язових клітин. У більшості пацієнтів з ЛЛПМД один алель D4Z4 (варіантна форма гена) скорочується до від 1 до 10 повторюваних одиниць, а інший алель D4Z4 має нормальне число, стан, який називається ЛЛПМД1.
Менш ніж у 5% людей з ЛЛПМД область D4Z4 має нормальну довжину, цей стан називається ЛЛПМД2. У цих людей мутації в інших генах – SMCHD1 і DNMT3b, що дозволяє зчитувати ген DUX4 і виробляти білок.
Мутації від одного з батьків досить, щоб викликати ЛЛПМД.
ЛЛПМД1 успадковується по аутосомно-домінантному типу, тобто потрібно тільки одна мутація (від одного з батьків), щоб викликати захворювання. Цей змінений фрагмент ДНК також може виникати спонтанно, коли дитина розвивається в утробі матері, що становить від 10% до 30% випадків ЛЛПМД1. Приблизно 60% випадків ЛЛПМД2 є спорадичними.
Поширеність ЛЛПМД
ЛЛПМД є третім за поширеністю типом м’язової дистрофії після м’язової дистрофії Дюшенна і Беккера і миотонічної дистрофії. Передбачувана поширеність ЛЛПМД близько 4 випадків на 100 000 чоловік.
Прогресування ЛЛПМД
Прогресування захворювання повільне і відбувається протягом десятиліть, що дозволяє пацієнтам адаптуватися і компенсувати свою слабкість і продовжувати нормальне функціонування.
У більшості людей з цим захворюванням нормальна тривалість життя. Однак ступінь тяжкості захворювання сильно варіюється. Розмір фрагмента D4Z4 та статус метилювання пов’язані з тяжкістю захворювання. Менший розмір повторення D4Z4 пов’язаний з більш важким перебігом захворювання. Також сприяють тяжкості захворювання генетичні модифікатори (такі як мутації SCHMD1), які регулюють статус метилювання повторів D4Z4.
Симптоми ЛЛПМД
Приблизно у 90% пацієнтів з ЛЛПМД симптоми зазвичай починаються у віці до 20 років (в середньому на другому і третьому десятилітті) зі слабкості та атрофії м’язів навколо очей і рта, плечей, м’язів живота, стегон та гомілок, що зазвичай має асиметричний характер.
Вік початку, темп прогресування і тяжкість лице-лопатково-плечової м’язової дистрофії (ЛЛПМД) сильно розрізняються.
Зазвичай симптоми розвиваються в підлітковому віці, при цьому більшість людей відмічають деякі проблеми і до 20 років, хоча слабкість деяких м’язів може початися як в дитинстві, так й до 50 років. У деяких людей захворювання може бути настільки легким, що симптоми не помітні. У цих випадках хвороба може бути діагностовано тільки після того, як за медичною допомогою звернеться інший член сім’ї, з більш вираженими симптомами.
Люди з ЛЛПМД часто не звертаються до лікаря до тих пір, поки не уражаються м’язи плеч або ніг, внаслідок чого пацієнтам важко дотягнутися до голови або піднятися і спуститися по сходах. При ретельному опитуванні багато людей можуть пригадати, що у них в дитинстві були симптоми, такі як виступаючі лопатки або проблеми з киданням м’яча. При активному опитуванні, дуже часто люди говорять, що вони ніколи не вміли свистіти або надути повітряну кулю, що у них були проблеми з питтям рідини через трубочку.
ЛЛПМД не впливає на чутливу сферу, не впливає на роботу сечового міхура і кишківника або на сексуальну функцію.
У більшості людей з ЛЛПМД хвороба прогресує дуже повільно. До того, як хвороба призведе до інвалідизації, може пройти до 30 років, і це трапляється не з усіма. Близько 20% людей з ЛЛПМД в кінцевому підсумку використовують інвалідний візок, при наймі, в протягом деякого часу.
Слабкість м’язів живота
У багатьох людей з ЛЛПМД розвивається слабкість м’язів живота і це є ще однією ранньої особливістю захворювання. Вони можуть ослабнути на ранній стадії захворювання. Слабкість м’язів живота призводить до лордотичної постави (посилюється вигин у поперековому відділі хребта) з опуклим животом. Слабкість більш виражена в м’язах нижньої частини живота, що призводить до руху пупка вгору при спробі сісти.
Аномалії сітківки
Аномалії кровоносних судин сітківки виявляються у 50-75% людей з ЛЛПМД. При цьому, у небагатьох людей, виникають проблеми із зором, але пацієнти повинні перебувати під наглядом офтальмолога. Зниження гостроти зору спостерігається приблизно у 1% пацієнтів з ЛЛПМД. Через слабкість м’язів обличчя у пацієнтів з ЛЛПМД очі можуть залишатися частково відкритими під час сну, що може викликати експозиційний кератит (запалення рогівки).
Втрата слуху
Втрата слуху іноді виникає при ЛЛПМД, в основному при її дитячій формі. Часто вона незначна і залишається непоміченою до тих пір, поки не буде проведено ретельне тестування. Причина втрати слуху не відома. При цьому, показано, що для типових пацієнтів з ЛЛПМД втрата слуху була виявлена частіше, ніж у пацієнтів без ЛЛПМД.
Серцева і дихальна функції
Хоча ураження серця іноді може бути особливістю ЛЛПМД, воно рідко буває важким і часто виявляється тільки при спеціалізованому обстеженні, тобто носить субклінічний характер. Повідомляється, що ураження серця зустрічається у 12% пацієнтів, переважно у вигляді аритмії.
Дихальні м’язи зазвичай не уражаються при ЛЛПМД, як при інших формах м’язової дистрофії. Однак деяким пацієнтам може бути рекомендовано тестування функції легенів через певні проміжки часу. Дихальна недостатність виникає рідко, проте близько 1% пацієнтів з ЛЛПМД можуть потребувати штучної вентиляції легенів в нічний час. Факторами ризику виникнення дихальних порушень – наявність кіфосколіозу будь-якого ступеня вираженості і наявність лійкоподібної деформації грудної клітки.
Дисфагія (утруднення ковтання) рідко зустрічається у пацієнтів з ЛЛПМД, але може розвиватися через слабкість щелеп і язичних м’язів.
Слабкість м’язів обличчя
Слабкість м’язів обличчя часто є першою ознакою ЛЛПМД. Люди з ЛЛПМД можуть не відразу помітити це, і зазвичай їх увагу привертає хтось інший. Найбільше страждають м’язи навколо очей та рота. Важко посміхнутися, зморщити губи або набрати повітря в рот, тому у людей з цим захворюванням виникають проблеми з надуванням повітряних куль, використанні соломинки або свистінням.
Слабкість м’язів стегон
У деяких пацієнтів може виникати слабкість м’язів стегна. Слабкість в стегнах найчастіше починається в середньому зрілому віці у вигляді утруднення вставання зі стільця або підйом по сходах, що може привести до необхідності використання додаткової опори або інвалідного візка при поїздках на великі відстані. Слабкість тазового поясу може привести до характерної ході перевальцем («качина» хода) і сприяти лордозу, що часто спостерігається при ЛЛПМД.
У дітей з ЛЛПМД слабкість кульшового суглоба може бути першим, що помічають батьки, тому що це викликає проблеми при ходьбі і бігу.
Слабкість м’язів гомілок
По мірі прогресування ЛЛПМД м’язи передньої і бічної частини нижніх кінцівок (малогомілкові м’язи) часто слабшають. Це м’язи, які дозволяють нам піднімати передню частину стопи при ходьбі, щоб ми не шпорталися. Коли ці м’язи слабшають, стопа залишається в опущеному положенні після відштовхування під час ходьби, приводячи до спотикання. Цей стан називається опущенням стопи. Проблеми зі сходами і нерівними поверхнями – звичайна справа. У той же час, не у всіх пацієнтів з ЛЛПМД виникає проблема в м’язах гомілки.
Слабкість плечового поясу
Через слабкість в плечах і спині при ЛЛПМД видно м’язи, які зазвичай не видно. Більшість людей з ЛЛПМД помічають слабкість в області лопаток як перша ознака. Лопатки зазвичай досить зафіксовані в своєму положенні. Вони діють як точки опори, що дозволяє м’язам рук використовувати важелі для підйому предметів, включаючи їх власну вагу. При ЛЛПМД м’язи, які утримують лопатки на місці, слабшають, дозволяючи цим кісткам надмірно рухатися. Лопатки виступають і піднімаються до шиї при русі, що називається крилоподібними лопатками, бо виступаюча кістка нагадує крило.
Спочатку людина з ЛЛПМД зауважує неможливість ефективно кинути м’яч. Пізніше, можливо, буде важко підняти руки над головою, щоб зробити зачіску, розчесати волосся або дістатися до високої полиці, або щось повісити. Ці проблеми виникають через ослаблення м’язів плеча та передпліччя.
Патології суглобів, хребта і грудної клітки
Хребет складається з безлічі суглобів між хребцями. Хребет спроектований таким чином, щоб бути гнучким. Тому, коли м’язи, що оточують хребет, слабшають, хребетний стовп зміщується. Зсув часто приймає форму лордозу, при якому хребет надмірно вигинається, а живіт випинається. Але він також може приймати форму сколіозу, при якому хребет вигинається в сторони, як англійська літера «S». Сколіоз при ЛЛПМД, зазвичай не важкий. Спостерігається сплощення передньої стінки грудної клітини, у 5% пацієнтів відзначається воронкоподібна деформація грудної клітки.
М’язовий біль і запалення
Запалення м’язів – атака певних типів клітин імунної системи – виникає при деяких м’язових дистрофіях і може бути вираженим у окремих людей з ЛЛПМД. Відомо, що пацієнти з ЛЛПМД відчувають біль в м’язах різного ступеня вираженості і тривалості, яка впливає на їх щоденне функціонування. Точна природа і причина болю не були визначені. Більшість пацієнтів пов’язують біль з фізичним навантаженням або неправильною поставою через слабкість м’язів. Найбільш часто болі виникають в плечах, шиї, попереку і гомілках.
Асиметричність слабкості
У більшості людей з ЛЛПМД слабкість лівої і правої сторін тіла може відрізнятися, а у деяких людей, різниця між сторонами може бути вельми разючої. Причина, що лежить в основі надзвичайної асиметрії, невідома. Були запропоновані різні гіпотези, в тому числі слабкість від перевтоми і латералізації, з іншого боку, асиметрію приписують внутрішньому процесу хвороби або внутрішньому генетичному механізму.
Діагностика
Діагноз лице-лопаткової-плечової м’язової дистрофії (ЛЛПМД) може бути запідозрений у пацієнтів зі слабкістю м’язів обличчя, плечового поясу з відносною збереженням дельтовидних м’язів.
Сьогодні найнадійніший спосіб діагностувати ЛЛПМД – це тест на крихітну відсутню ділянку ДНК на хромосомі 4. Генетичне тестування виявляє укорочення повторюваних елементів ДНК (D4Z4), розташованих в ділянці 4q35 хромосоми 4. Цей діагностичний тест дає позитивний результат приблизно в 95% типових випадків ЛЛПМД. Тест вважається дуже точним.
Генетичне тестування не потрібно для кожного пацієнта з типовою клінічною картиною, якщо є відповідний сімейний анамнез і діагноз був генетично підтверджений у родича першого ступеня споріднення. Однак найчастіше люди не мають сімейного анамнезу або будь-якого іншого нервово-м’язового розладу. У цих випадках спочатку можуть бути виконані менш вартісні і специфічні тести, ніж тест ДНК.
Один з тестів – це клінічний аналіз крові – визначення рівня креатинкінази (КК).
Інший тип діагностичного тесту – електроміографія, або ЕМГ.
Один із важливих діагностичних методів, що дозволяє виявити ураження м’язів – МРТ м’язів.
Ще однією діагностичною процедурою, яку іноді проводять, є біопсія м’язів. Біопсії м’язів сьогодні виконуються рідше, ніж в минулому, особливо коли є аналіз ДНК на захворювання, яке, як підозрює лікар, викликає симптоми, – як це буває при ЛЛПМД.
Можливо, варто переглянути діагнози, поставлені багато років тому (наприклад, у літніх членів сім’ї), тому що з 1990-х років були розроблені нові панелі генів і різні типи генетичного тестування.
Медична допомога
Методи терапії лице-лопатково-плечової м’язової дистрофії (ЛЛПМД) нечисленні, і жоден з них не є специфічним для даного захворювання.
Не існує лікування, яке могло б зупинити або звернути назад симптоми ЛЛПМД, але є методи і пристрої, які допомагають полегшити прояви захворювання.
Протизапальні препарати, відомі як нестероїдні протизапальні засоби або НПЗЗ, часто призначають для поліпшення комфорту і мобільності. Це ті ж препарати, які приймають багато людей з артритом і іншими запальними захворюваннями. При хронічному болі підходять антидепресанти або протиепілептичні засоби.
Ортези
Фізіотерапевти часто рекомендують такі засоби, як корсети, пояси і спеціальні бюстгальтери для людей з ЛЛПМД. Це допомагає компенсувати ослаблення м’язів верхньої та нижньої частини спини.
Ортези гомілки, відомі як ортези гомілковостопневого суглобу, можуть компенсувати слабкість м’язів гомілки, що викликає спотикання і падіння. Вони можуть бути рекомендовані лікарем або фізіотерапевтом і можуть бути придбані як готові моделі, так і виготовлені на замовлення.
Корсет для спини, який носять під одягом, допомагає тримати плечі і поперек в правильному положенні. Фізіотерапевти радять людям з ЛЛПМД не відмовлятися від використання корсета, побоюючись, що їх м’язи стануть «ледачими». За їх словами, підтримуючий корсет може допомогти з рухливістю і витривалістю, а підтримка м’язів в нормальному положенні може допомогти більш ефективно використовувати силу, що залишилася.
Масаж або тепле вологе тепло також гарні для дискомфорту, пов’язаного з ЛЛПМД.
Пацієнтам з тяжкими формами ЛЛПМД з раннім початком може допомогти фізіотерапія і логопед.
Вправи
Фізіотерапевти, які спостерігають людей з ЛЛПМД протягом багатьох років, кажуть, що помірні вправи не приносять шкоди і навіть можуть бути корисні, при наймі, для м’язів, які не сильно ослаблені.
Терапевти радять, щоб вправи не викликали м’язових спазмів і дискомфорту, значного м’язового болю або сильної втоми. Програма вправ для пацієнтів з ЛЛПМД повинна бути призначена тільки професіоналом, наприклад, фізіотерапевтом або ерготерапевтом, який має досвід роботи з нервово-м’язовими розладами. Програма повинна робити упор на тренування ще відносно збережених м’язів і відпочинок уражених м’язів. Цього можна домогтися шляхом ретельного визначення та адаптації стандартних режимів вправ. Також лікарі можуть рекомендувати аеробні вправи низької інтенсивності для пацієнтів з ЛЛПМД.
Раціон харчування
Не існує дієти, яка допомагає при ЛЛПМД або будь-який інший м’язовій дистрофії. Деякі лікарі рекомендують креатин для людей з м’язовими розладами, але їх слід приймати з обережністю і під наглядом лікаря.