М’язова дистрофія Беккера (МДБ)

М’язова дистрофія Беккера (МДБ) – один з дев’яти типів м’язової дистрофії, групи генетичних дегенеративних захворювань, в першу чергу торкаються довільних м’язів. МДБ відноситься до групи дистрофінопатій, включаючи так само м’язову дистрофію Дюшенна (МДД) і проміжну форму між МДД і МДБ. МДБ схожа на МДД, але має більш пізній початок і більш легкі симптоми в порівнянні з МДД.

Причини МДБ

У 1986 році дослідники визначили ген, який у разі дефекту (мутації) викликає МДД і МДБ. У 1987 році білок, пов’язаний з цим геном, був ідентифікований і названий дистрофін. МДБ виникає, коли білок-дистрофін, який прозводиться з певного гена на Х-хромосомі, функціонує частково.

Гени містять коди або рецепти білків, які є важливими біологічними компонентами у всіх формах життя. МДБ виникає, коли ген дистрофін на Х-хромосомі змінений, що призводить до нездатності виробляти достатній рівень функціонального дистрофіну. Крім того, дистрофін, що продукується м’язовими клітинами пацієнтів з МДБ, структурно ненормальний, що також призводить до ненормального функціонування. При МДБ виробляється дистрофін, але його укорочена форма функціонує лише частково. Через частково функціональність дистрофіна м’язи не дегенерують так сильно і швидко, як у пацієнтів з МДД, які взагалі не виробляють функціональний дистрофін.

Білок дистрофін оберігає мембрану м’язової клітини від ушкодження (розриву), коли наші м’язи скорочуються і розслабляються. Оскільки він з’єднує центр м’язової клітини з периферією, білок дистрофін дуже довгий. Один кінець призначений для з’єднання з внутрішньою частиною м’яза, а інший – для з’єднання з різними білками на клітинній мембрані. Довга середня частина, яка називається стрижневим доменом, складається з серії повторюваних одиниць, званих «спектріновими повторами». Дистрофін грає роль у збереженні цілісності м’язових клітин; недолік дистрофіна призводить до того, що м’язові клітини стають крихкими і легко пошкоджуються.

Повторювані одиниці спектрину в середині білка грають важливу роль у зв’язуванні двох кінців, але білок все ще може функціонувати (хоча і не ідеально) з меншою їх кількістю, ніж зазвичай. Мутації, що викликають МДБ, зменшують кількість цих повторів, що призводить до м’язової слабкості.

На додаток до своєї ролі передачі сили, дистрофін забезпечує основу для утримання безлічі молекул на місці близько клітинної мембрани. Втрата дистрофіна призводить до витіснення цих молекул з подальшим порушенням їх функцій.

У той час як мутації МДД практично не викликають вироблення функціонального дистрофина, люди з МДБ виробляють частково функціональний дистрофін – укорочену форму білка, яка захищає м’язи людей з МДБ від дегенерації так само повністю або так само швидко, як у людей з МДД.

Спадкування в МДБ

МДБ може виникати в сім’ї, навіть якщо вона є тільки в однієї людини. Це пов’язано з різними способами успадкування генетичних захворювань.

МДБ успадковується по Х-зчепленому типу. Це означає, що ген, який іноді містить мутацію, що викликає ці захворювання, знаходиться на Х-хромосомі.

Кожен хлопчик успадковує Х-хромосому від матері і Y-хромосому від батька, що робить його чоловіком. Дівчата отримують дві Х-хромосоми, по одній від кожного з батьків. Кожен син, народжений від жінки з мутацією дистрофіна в одній з її двох Х-хромосом, має 50%-ий шанс успадкувати дефектний ген і мати МДБ. У кожної з її дочок є 50% шанс успадкувати мутацію і стати носієм.

Носії зазвичай не мають симптомів хвороби, але можуть мати дитину з мутацією або захворюванням. Носії МДБ схильні до ризику розвитку кардіоміопатії.

Як може сім’я, у якої не було МДБ, раптово народити дитину з цим захворюванням? Є два можливих пояснення:

• Генетична мутація, яка призводить до МДБ, могла існувати у жінок в сім’ї протягом кількох поколінь, про що ніхто не знав. Можливо, жодна дитина чоловічої статі не народжувався з цією хворобою, або, навіть якщо хлопчик в більш ранньому поколінні був вражений, родичі могли не знати, яке у нього захворювання.
• Друга можливість полягає в тому, що у дитини з МДБ є нова генетична мутація, що виникла в одній з яйцеклітин його матері. Оскільки цієї мутації немає в клітинах крові матері, її неможливо виявити стандартним тестуванням на носійство.

Якщо мати народжує дитину з МДБ, завжди існує ймовірність того, що більше однієї з її яйцеклітин має мутацію гена дистрофіна, що піддає її ризику передачі мутації іншій дитині вище середнього. Як тільки нова мутація передається синові або дочці, він або вона можуть передати її наступному поколінню.

Чоловік з МДБ не може передати дефектний ген своїм синам, бо він дає синові Y-хромосому, а не X. Але він обов’язково передасть її своїм дочкам, тому що кожна дочка успадковує єдину X-хромосому свого батька. Тоді вони будуть носіями, і у кожного з їхніх синів буде 50% шанс захворіти на цю хворобу і так далі.

Жінки і МДБ

Чому у дівчат зазвичай не буває МДБ? Коли дівчинка успадковує дефектний ген дистрофіна від одного з батьків, вона зазвичай також отримує здоровий ген дистрофіна від другого з батьків, даючи їй достатню кількість білка, щоб захистити її від хвороби. Чоловіки, що успадкували мутацію, хворіють, тому що у них немає другого гена дистрофіна, який міг би заповнити дефектний.

Дівчатка зазвичай не отримують повного ефекту від МДБ, деякі жінки з дефектом гена страждають від цього. Менша частина жінок з мутацією, будучи носіями, які зазвичай мають легку форму захворювання.

У цих жінок дефіцит дистрофіна може привести до ослаблення м’язів спини, ніг і рук. Деяким може навіть знадобитися інвалідна коляска або інші засоби пересування. У явних носіїв можуть бути проблеми з серцем, які можуть проявлятися у вигляді задишки або нездатності виконувати помірні вправи. Проблеми з серцем, якщо їх не лікувати, можуть бути досить серйозними і навіть небезпечними для життя.

Жінка-родичка людини з МДБ може пройти повний спектр діагностичних тестів, щоб визначити її статус носійства. Якщо з’ясується, що вона є носієм, регулярна оцінка сили і ретельний моніторинг серця можуть допомогти їй справитися з будь-якими симптомами, які можуть виникнути. Для безсимптомних носіїв рекомендується повторювати кардіологічне обстеження кожні три-п’ять років; тим не менш, носіям, у яких розвиваються симптоми, рекомендується частіше обстеження серця.

Тривалість життя при МДБ

Більшість людей з МДБ доживають до середнього і пізнього віку. Якщо серцева патологія мінімальна або якщо вона адекватно контролюються за допомогою медичного втручання, можна очікувати нормальної тривалості життя. Пацієнти з МДБ зазвичай живуть не менше 30 років. Середній вік смерті – близько 40 років. Основна причина смерті пацієнтів з МДБ – серцева недостатність в результаті дилатаційної кардіоміопатії.

Симптоми

Початок МДБ виникає в проміжку від 5 до 60 років, протікає повільніше, але менш передбачувано, ніж МДД. Загальна слабкість спочатку вражає м’язи стегон, тазової області і плечей. Гомілки часто збільшені в обсязі (псевдогіпертрофія). Може бути ураження серця.

МДБ в першу чергу вражає хлопчиків і чоловіків, які успадковують хворобу від матері. Жінки можуть бути носіями, але зазвичай не виявляють жодних симптомів.

Втрата м’язової маси при МДБ зазвичай починається із стегон, області тазу та плечей. Щоб компенсувати ослаблення м’язів, людина з МДБ може ходити перевальцем, ходити на носках або випинаючи живіт, відзначається «качина» хода.

Швидкість м’язової дегенерації сильно варіюється. Як правило, пацієнти з МДБ зберігають здатність ходити принаймі до 16 років і, в основному, здорові протягом усього дорослого життя.

Біль і відчуття

Оскільки м’язова дистрофія не впливає на нерви безпосередньо, дотик і інші почуття залишаються в нормі, так само як і контроль гладких або мимовільних м’язів сечового міхура і кишечника, а також сексуальні функції.

Виснаження м’язів при МДБ саме по собі звичайно не викликає болю. Деякі люди іноді повідомляють про м’язові судоми; їх зазвичай можна лікувати за допомогою безрецептурних знеболюючих.

Серце

Як і м’язи кінцівок, серцеві м’язи також можуть бути ослаблені через нестачу дистрофіна. У більшості пацієнтів з діагнозом МДБ розвивається кардіоміопатія – слабкість серцевого м’яза – через дефіцит дистрофина. Серцевий м’яз (міокард) руйнується, як і скелетні м’язи.

Більшість пацієнтів з діагнозом МДБ демонструють м’язову слабкість як початковий симптом, перш ніж у них з’являться серцеві симптоми. Однак зустрічаються рідкісні випадки, коли у пацієнтів спочатку проявляються серцеві симптоми. Електрокардіографія виявляє ураження серця у 60-70% пацієнтів з МДБ, а іноді це може бути переважаючою ознакою захворювання. Всі чотири камери серця залучені у фіброз, і серцева недостатність може швидко прогресувати.

Пошкодження серця, внаслідок МДБ, може стати небезпечним для життя вже в підлітковому віці. Деякі люди з МДБ мають легке ураження скелетних м’язів, але серйозні проблеми з серцем. Було висловлено припущення, що, оскільки пацієнти з МДБ залишаються в стані виконувати важкі вправи, ця висока фізична активність може бути шкідливою для клітин серцевого м’яза з аномальним дистрофіном. З цих причин кожна людина з МДБ повинна перебувати під наглядом кардіолога.

Дихання і кашель

Респіраторні м’язи часто збережені при МДБ протягом багатьох років, але в кінцевому підсумку вони можуть стати слабкіше, ніж це необхідно для дихання і кашлю (для видалення виділень з дихальних шляхів).

Інтелект

Лікарі вважають, що дистрофінові порушення можуть викликати когнітивні і поведінкові та інші психоневрологічні розлади. Розумова відсталість або когнітивні порушення не є поширеними або важкими у пацієнтів з діагнозом МДБ в порівнянні з пацієнтами з діагнозом МДД. Близько 10% пацієнтів мають IQ нижче 70.

Діагностика

Діагностика м’язової дистрофії Беккера (МДБ) може сильно відрізнятися. Симптоми можуть з’явитися в ранньому дитинстві, у віці 5 або 60 років. Деякі з цих пацієнтів не досягають віх свого розвитку, а деякі виявляють, що не встигають під час уроків фізичного виховання.

Інші захворювання мають деякі з симптомів МДБ. МДБ іноді помилково приймають за м’язову дистрофію Дюшенна або кінцівко-поясну м’язову дистрофію (КПМД). З цієї причини важливо пройти ретельний діагностичний процес, що зазвичай включає генетичне (ДНК) тестування.

При МДБ рівні креатинкінази (КК) у чоловіків зазвичай перевищують нормальний рівень – до п’яти разів вище верхньої межі нормальних рівнів або більше. У жінок-носіїв рівні КK можуть варіюватися від підвищення вдвічі нормальної концентрації до 10-кратного підвищення від нормальної концентрації.

ДНК-тестування гена дистрофіна для діагностики МДБ в даний час широко доступно і зазвичай проводиться на основі зразка крові. У багатьох випадках один тільки тест ДНК може сказати сім’ям і лікарям з високим ступенем впевненості, чи є захворювання більш імовірним – МДБ або МДД. Генетичне тестування показано пацієнтам з високим рівнем КК і передбачають ознаки або симптоми МДБ (або МДД). Коли виявляється мутація в гені DMD, захворювання підтверджується.

В цілому, існує два підходи до генетичного тестування. Перший – це аналіз делецій / дуплікацій, які є найбільш поширеною формою мутацій, що спостерігається в 70-80% випадків. Другий підхід – це сканування і аналіз послідовності точкових мутацій з використанням декількох доступних методів.

Родички чоловіків і хлопчиків МДБ можуть пройти тестування ДНК, щоб дізнатися, чи є вони носіями хвороби. Якщо так, то у них є 50% шанс народити дітей, які самі будуть носіями або у яких розвинеться МДБ.

У деяких випадках, щоб бути більш впевненим у захворюванні і його перебігу, лікар може запропонувати біопсію м’яза, при якій невеликий зразок м’яза береться для спеціального дослідження. Більшості пацієнтів діагноз ставиться за допомогою молекулярно-генетичного тестування без проведення біопсії м’язів, оскільки гістологія м’язів для визначення МДБ не є специфічною. Біопсія м’язів показує фіброз і жирову тканину замість м’язової, а також ознаки дегенерації, регенерації та гіпертрофії м’язових волокон (збільшення м’язових волокон). У разі негативного генетичного результату можна використовувати спеціальне фарбування при біопсії м’язів і барвники з використанням антитіл для визначення дистрофіна.

Вестерн-блотингу, метод кількісного визначення білків, також може використовуватися в діагностиці. Його можна використовувати для прогнозування тяжкості захворювання: у чоловіків рівні дистрофина від 5% до 20% від норми корелюють з проміжним фенотипом (помірна МДД або важка МДБ). Рівні від 20% до 50% нормального дистрофина або від 20% до 100% аномального дистрофина пов’язані з МДБ від легкого до помірного. Рівень дистрофина від 0% до 5% вказує на МДД.

Медичне управління

Завдяки спільним досягненням медицини, особливо в кардіології, люди з МДБ в 21 столітті живуть довше, ніж в попередні десятиліття. Станом на 2019 рік більшість методів лікування носять підтримуючий характер, хоча методи лікування, дійсно змінюють хвороба, є предметом інтенсивних досліджень.

Анестезія

Люди з МДБ можуть мати несподівані побічні реакції на певні види анестезії. Важливо, щоб хірургічна бригада знала про те, що у пацієнта є МДБ, щоб можна було уникнути ускладнень або швидко вилікувати їх.

Ортези, скутери та інвалідні коляски

Ортезами, можуть підтримувати тільки гомілку і стопу або виходити за межі коліна. Ортези гомілковостопного суглоба іноді призначають для носіння в нічний час, щоб стопи не дивилися вниз і не розтягували ахіллове сухожилля.

Деяким людям з МДБ в кінцевому підсумку потрібні інвалідні коляски або скутери. Хоча деякі дивляться на ці пристрої як на символи інвалідності, більшість користувачів вважають, що використання пристроїв дозволяє їм бути більш мобільними, енергійними і незалежними, ніж при спробі ходити на дуже слабких ногах. Самокати та інвалідні коляски особливо цінні при подоланні великих відстаней.

Кардіологічна допомога

Кардіоміопатія, часто зустрічається при МДБ. Американська академія педіатрії рекомендує людям з МДБ проходити кардіологічне обстеження не рідше одного разу на два роки, починаючи з 10 років або навіть раніше.

Носії МДБ також мають ризик розвитку кардіоміопатії. Носії повинні проходити повне кардіологічне обстеження в пізньому підлітковому або ранньому дорослому віці або раніше, якщо з’являються симптоми, і повинні оцінюватися часто.

Контрактури

По мірі руйнування м’язів у людини з м’язовою дистрофією часто розвиваються фіксації суглобів, відомі як контрактури. Якщо не лікувати, вони можуть стати серйозними, викликаючи дискомфорт і обмежуючи рухливість і гнучкість. Вплив МДБ можна значно мінімізувати, якщо тіло буде максимально гнучким, вертикальним і рухомим.

Є кілька способів мінімізувати або відстрочити розвиток контрактури. Регулярне виконання вправ на обсяг рухів допомагають відстрочити контрактури, запобігаючи передчасному вкорочення сухожилків. Важливо, щоб фізіотерапевт продемонстрував, як правильно виконувати вправи.

Ортези гомілки допомагають зберігати кінцівки витягнутими і гнучкими, затримуючи наступ контрактур.

Коли контрактури прогресують, для їх полегшення може бути проведена операція.

Раціон харчування

Не існує спеціальних дієтичних обмежень або добавок, які сприяють зменшенню проявів МДБ. Більшість лікарів рекомендують дієту, аналогічну дієті для будь-якого зростаючого хлопчика, але з деякими змінами.

Поєднання нерухомості і слабких м’язів живота може привести до важкого запору, тому дієта повинна бути з високим вмістом рідини і клітковини, з переважанням свіжих фруктів і овочів.

У хлопчиків і чоловіків, які використовують інвалідні коляски з електроприводом, які не дуже активні або приймають преднізолон (стероїдний препарат), може спостерігатися надмірне збільшення ваги. Для зниження ваги слід обмежити споживання калорій, так як ожиріння створює велике навантаження на і без того ослаблені скелетні м’язи і серце. Також рекомендується прийом вітаміну D і кальцію. Встановлено, що низькокалорійна дієта не має шкідливого впливу на м’язи. Пацієнтів з МДБ, у яких спостерігається дисфагія (утруднення ковтання), слід направляти до логопеда для оцінки ковтання. Пацієнтів з запорами, гастроезофагеальним рефлюксом або проблемами перистальтики шлунково-кишкового тракту слід направляти до гастроентеролога. Деяким пацієнтам може знадобитися установка зонда для годування.

Вправи

Вправи допомагають нарощувати скелетні м’язи, підтримувати здоров’я серцево-судинної системи і покращувати самопочуття. Але при м’язовій дистрофії занадто багато вправ може пошкодити серцеві і скелетні м’язи. Людина з МДБ може помірно тренуватися, але не повинен доходити до виснаження.

Деякі фахівці рекомендують плавання і водні вправи (водна терапія) як хороший спосіб підтримувати м’язи в тонусі, наскільки це можливо, не викликаючи зайвого навантаження на них. Плавучість води допомагає захистити від певних видів м’язової напруги і травм.

Перед тим, як приступити до будь-якій програмі вправ, обов’язково зробіть кардіологічне обстеження.

Порушення здатності до навчання і психічне здоров’я

Дефіцит дистрофіна може викликати у деяких людей когнітивні проблеми. Діти і дорослі з МДБ, з підозрою на зниження здатності до навчання, можуть бути обстежені нейропсихологом.

Якщо діагностовано нездатність до навчання, можна відразу ж почати спеціальне навчання і психологічне втручання. Спеціаліст може прописати вправи і методи, які можуть допомогти виправити цей дефіцит, а школи можуть надати особливу допомогу в навчанні.

Пацієнтів з МДБ слід оцінювати на предмет їх психосоціального статусу, як і їх членів сім’ї. Може знадобитися напрямок до психіатра або психолога.

Ліки

При МДБ іноді призначають ліки, що зменшують навантаження на серце. Є деякі свідчення того, що лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) і бета-блокаторами може уповільнити наростання зміна при МДБ в серцевому м’язі, якщо лікування починається відразу після появи аномалій на ехокардіограмі (візуалізації серця), але до появи симптомів. Було показано, що раннє лікування периндоприлом затримувало початок і прогресування вираженою дисфункції лівого шлуночка у дітей з МДД.

Ліки, що належать до групи кортикостероїдів або глюкокортикоїдів, виявилися ефективними для уповільнення течії МДД. Дані за або проти використання кортикостероїдів при МДБ відсутні. Однак деякі лікарі призначають кортикостероїди при важкої МДБ приблизно так само, як при МДД, якщо пацієнт або сім’я хочуть спробувати цей тип ліків.

Преднізолон є найбільш часто призначаються кортикостероїдом при МДД. При прийомі у відносно високих дозах протягом тривалих періодів часу він може мати значні побічні ефекти, такі як збільшення ваги, низький зріст, затримка статевого дозрівання, зниження щільності кісток, переломи хребетних кісток, відхилення в поведінці і катаракту. Було показано, що терапія преднізолоном може бути корисна і пацієнтам з діагнозом МДБ. Проте, мало що відомо про вплив переваг глюкокортикостероїдів (класу кортикостероїдів) на пацієнтів з МДБ. Ще один широко використовуваний кортикостероїд при МДД – дефлазакорт (Емфлаза), який був схвалений FDA в лютому 2017 роки для лікування цього захворювання. Було доведено, що Емфлаза покращує рухову функцію, силу і функцію легенів, а також знижує ризик відхилень поперекового відділу хребта і втрати здатності ходити.

Лікування глюкокортикоїдами слід поступово припиняти, щоб уникнути побічних реакцій.

Фізична і трудотерапія

Програма фізіотерапії зазвичай є частиною лікування МДБ. Лікар направить вас до фізіотерапевта для ретельного обстеження і отримання рекомендацій.

Основні цілі фізіотерапії – забезпечити більшу рухливість суглобів і запобігти контрактурам і сколіозу (викривлення хребта). Трудотерапія фокусується на певних діях і функціях, таких як робочі завдання, відпочинок, водіння, одягання або використання комп’ютера.

Респіраторна допомога

У деяких людей з МДБ, особливо з віком, дихальні м’язи можуть слабшати, що призводить до неоптимальному диханню, особливо під час сну. Це можна лікувати неінвазивною стратегією, відомої як дворівневе позитивний тиск в дихальних шляхах (BiPAP).

М’язи при кашлі також можуть стати слабкими, що призведе до скупчення слизу в дихальних шляхах, що може призвести до обструкції і інфекції. Препарати, відомі як засіб від кашлю, можуть допомогти з цією проблемою.

Імунізація

Діти з МДБ повинні отримати всі щеплення, рекомендовані МОЗ України. Деякі вакцини слід вводити до початку лікування глюкокортикоїдами.