Міотонічна дистрофія (МД)

Міотонічна дистрофія (МД) – це форма м’язової дистрофії, яка вражає м’язи та інші органи.

Слово «міотонія» означає нездатність розслабити м’язи за своїм бажанням.

Термін «м’язова дистрофія» означає прогресуючу м’язову дегенерацію зі слабкістю і зменшенням м’язової тканини.

Міотонічна дистрофія часто скорочується як «МД». Інша назва, яка іноді використовується для цього розладу – хвороба Штейнерта, в честь німецького лікаря, який вперше описав цей розлад.

Поширеність

МД є найбільш поширеною м’язовою дистрофією серед дорослих європейського походження. Поширеність МД становить близько 10 випадків на 100 000 чоловік. Поширеність МД 2 аналогічна поширеності МД 1.

МД 1 і МД 2 успадковуються домінантно

МД 1 і МД 2 успадковуються по аутосомно-домінантному типу, що означає, що для виникнення симптомів хвороби потрібно тільки один дефектний ген, одна копія, яка несе аномальне розширення. Якщо один з батьків страждає на захворювання, кожна дитина цієї людини має 50% шанс успадкувати генний дефект, який його викликає.

Якщо генетична аномалія типу 1 (DMPK) або типу 2 (ZNF9) передається, у дитини майже напевно розвинеться хвороба. Симптоми МД 1 у батьків дуже часто м’якше, ніж у дитини. При МД 2 такого збільшення ступеня тяжкості від покоління до покоління не відбувається, при наймі, в більшості випадків.

Причини МД

Міотонічна дистрофія 1-го типу (МД 1) і міотонічна дистрофія 2-го типу (МД 2) викликаються аномально розширеними ділянками ДНК. Розширення відбуваються в двох різних генах, але, мабуть, надають схожий вплив на різні клітини, особливо на клітини довільних і мимовільних м’язів, включаючи серце і нервову систему. МД являє собою приклад механізму захворювання, званого токсичністю РНК, який виникає в результаті збільшення кількості повторів в транскриптах пошкоджених генів.

МД 1 типу (МД 1), давно відома як хвороба Штейнерта, виникає, коли ген на хромосомі 19, званий DMPK, містить аномально розширену ділянку, розташовану поруч з регуляторної ділянкою іншого гена, SIX5.

МД 2 типу (МД 2) – «легша» версія МД 1, викликаний аномально розширеною частиною гена на хромосомі 3, званого ZNF9. Спочатку МД 2 називався PROMM (проксимальна міотонічна міопатія), термін, який до сих пір використовується, але зустрічається не так часто, ніж термін МД 2.

Розширені ділянки ДНК в цих двох генах, мабуть, надають безліч складних ефектів на різні клітинні процеси. Як при МД 1, так і при МД 2, повторна експансія транскрибується в РНК, але залишається нетрансльованими в білку.

Експансія ДНК в гені DMPK викликає МД 1

При МД 1 аномальна експансія ДНК знаходиться в гені DMPK (протеїнкіназа dystrophia myotonica) на хромосомі 19q 13.3. Дефект був ідентифікований в 1992 році як причина МД 1.

Будівельні блоки ДНК цитозин, тимін і гуанін (скорочено CTG) повторюються при цьому захворюванні набагато частіше, ніж в середньому. Нормальна кількість «повторів CTG» в гені DMPK становить менше 35 повторів.

При МД 1 в гені DMPK можуть бути сотні або навіть тисячі повторів CTG. При МД 1 кількість повторів корелює з віком початку і тяжкістю захворювання. Однак при МД 2 немає певної кореляції між довжиною повтору і тяжкістю захворювання.

У осіб з розміром повтору CTG від 38 до 49, що мають статус премутації або мінливу норму, симптоми відсутні. Мутація від 50 до приблизно 150 повторів CTG може проявлятися як легкий тип МД 1. У людей з класичним МД 1 спостерігаються повтори в діапазоні від 50 до 1000. Довжина повтору CTG більше 800 може проявлятися як дитячий МД 1. При довжині повтору CTG більше 1000 МД 1 може проявлятися як вроджена МД.

У пацієнтів з МД 1 спостерігалося явище, відоме як соматичний мозаїцизм. Це явище призводить до збільшення кількості повторів CTG в ДНК через аномальне відновлення ДНК протягом усього життя. Коли розширення гена DMPK передається від батьків до дитини, воно часто збільшується, в результаті чого хвороба проявляється раніше з кожним поколінням в сім’ї.

Початок МД 1 у дорослому віці відбувається в основному, коли вада DMPK гена походить від матері. Мати з невеликим розширенням CTG-повторів і невеликими або відсутніми помітними симптомами може народити дитину з великим розширенням CTG і вродженої формою МД 1.

Спочатку вважалося, що основним ефектом розширеної ДНК в гені DMPK було зменшення кількості доступного білка DMPK в клітинах. Хоча це може бути фактором виникнення МД 1, в даний час вважається, що експансія CTG надає широко поширений вплив на велику кількість клітинних процесів.

Експансія ДНК в гені ZNF9 викликає МД 2

Основна причина МД 2 була ідентифікована в 2001 році як розширена ділянка ДНК в гені ZNF9 (цинковий палець 9), також відомому як ген CNBP, на хромосомі 3q 21.3.

При цьому захворюванні розширення містить чотири будівельних блоки ДНК – дві молекули цитозину, за якими слідують тіамін і гуанін (скорочено CCTG), які повторюються набагато частіше, ніж в середньому. Нормальний ген має від 11 до 26 повторів; в генах людей з МД 2 є від 75 до більш ніж 11 000 повторів, в середньому 5 000 повторів. Повторювані ділянки CCTG також демонструють соматичну нестабільність.

Як і при МД 1, ефекти аномалії гена ZNF9, мабуть, широко поширені, впливаючи на багато клітинні процеси. Однак кореляція між довжиною повтору і тяжкістю захворювання або віком початку неясна при МД 2.

Симптоми МД

МД викликає слабкість довільних м’язів, хоча ступінь слабкості і найбільш уражені м’язи сильно розрізняються залежно від типу МД і віку людини із захворюванням.

Міотонія, нездатність розслабляти м’язи за бажанням, є ще однією особливістю МД. Наприклад, людині з МД може бути важко відпустити чиюсь руку після того, як вона потиснула її. По мірі прогресування захворювання може розвинутися ненормальний ритм, і серцевий м’яз може ослабнути. М’язи, що використовуються для дихання, можуть слабіти, викликаючи порушення дихання, особливо під час сну.

Крім того, при МД 1 можуть вражатися мимовільні м’язи, наприклад, м’язи шлунково-кишкового тракту. Можуть виникнути утруднення ковтання, запори і камені в жовчному міхурі. У жінок м’язи матки можуть працювати ненормально, що призводить до ускладнень під час вагітності та пологів.

Розвиток катаракти (непрозорих плям на кришталиках очей) у відносно ранньому віці є ще однією характеристикою МД як для типу 1, так і для типу 2.

Інтелект зазвичай не страждає у людей з МД, але нездатність до навчання і апатичний поведінку характерні для форми типу 1. При вродженій МД 1, який вражає дітей з моменту народження, може спостерігатися серйозне порушення когнітивних функцій. У цих дітей також можуть бути проблеми з промовою, слухом і зором.

Як правило, чим раніше починається МД 1, тим сильніше виявляються симптоми.

Загальний прогноз МД 2 краще, ніж МД 1. Симптоми часто відносно легкі і повільно прогресують. МД 2 рідко зустрічається в дитинстві, і вроджена форма МД 2 невідома.

Типи миотонічної дистрофії

Міотонічна дистрофія (МД) включає два основних типи – МД 1 і МД 2, обидва з яких викликані генетичними дефектами.

МД 1, найбільш поширений тип, і виникає у результаті розширення аномальної ДНК в DMPK гена на хромосомі 19. МД 2 виникає з ненормального розширення ДНК в ZNF9 гена на хромосомі 3. При МД 1 виділяють підтипи, в залежності від віку людини при виникненні симптомів. Вік початку приблизно корелює з розміром ДНК, пов’язаної із захворюванням; більші розширення пов’язані з більш раннім початком хвороби.

Підтипи МД 1 включають:

• • Вроджений МД 1 – може проявлятися до народження зі зниженою рухливістю плода і характеризується важкою м’язовою слабкістю, грубої гіпотонією, зниженим харчуванням, контрактурами суглобів, когнітивними порушеннями, дихальною недостатністю і іншими аномаліями розвитку.
  • МД 1 в дитячому або юнацькому віці починається в дитинстві (після народження, але до підліткового віку) і характеризується когнітивними і поведінковими симптомами, м’язовою слабкістю, міотонією, тривогою, розладами настрою, дефіцитом уваги та іншими симптомами. У деяких пацієнтів можуть бути аритмії під час занять спортом, а у 10% пацієнтів можуть бути діагностовані кардіоміопатія і серцева недостатність.
  • Дорослий (класичний) МД 1 – починається в підлітковому або ранньому дорослому віці і характеризується повільно прогресуючою слабкістю, міотонією, серцевими аномаліями, респіраторної слабкістю, катарактою і, іноді, від легких до помірних когнітивних проблем.
  • Легка форма МД 1 – зазвичай з’являється у пацієнтів у віці від 20 до 70 років, зазвичай після 40 років. Ця легка форма МД 1 характеризується легкою слабкістю, міотонією і катарактою.

МД 2 – іноді званий PROMM (проксимальна міотонічна міопатія) – не зустрічається у вродженій формі і рідко починається в дитинстві. Тому він не описується в підтипах. МД 2 має тенденцію вражати проксимальні м’язи (близько до центру тіла), а не дистальні м’язи (далеко від центру тіла), які в першу чергу уражаються при МД 1. В цілому МД 2 є менш важким захворюванням, ніж класичний МД 1. Однак це може вплинути на здатність ходити раніше, ніж МД 1, оскільки викликає раннє ослаблення м’язів стегна. МД 2 рідкісний в порівнянні з МД 1, за винятком людей німецького походження.

Вплив на мозок

Дослідження показують, що при МД 1 можуть бути аномалії в частинах мозку, які визначають ритм сну і неспання, що робить надмірну денну сонливість перешкодою для повноцінної участі в роботі, навчанні або суспільного життя для багатьох дорослих з цим розладом. У деяких людей спостерігається свого роду загальна «апатія», яка може бути пов’язана зі змінами в мозку, пов’язаними з МД 1. Крім того, у пацієнтів з МД 1 когнітивні навички знижені, і було показано, що IQ нижче з віком початку захворювання. Як при класичному МД 1, так і при МД 2 когнітивні порушення лобової частки (дефіцит уваги) з часом погіршуються, але не поширюються на інші області пізнання. Таким чином, когнітивні проблеми з часом не погіршуються в тій мірі, яка характерна для м’язової дисфункції при МД 1.

Хоча про вплив МД 2 на особистість, пізнання і сонливість відомо не так багато, як про МД 1, схоже, що у людей з МД 2 можуть бути деякі з тих же труднощів в цих областях, але в меншому ступені. Розумова відсталість при МД 2 зустрічається рідко.

Слабкість дихальних і ковтальних м’язів

Слабкість дихальних м’язів не є спільною рисою МД 2. Однак при МД 1 слабкість дихальних м’язів може впливати на функцію легенів і позбавляти організм необхідного кисню. Слабкість діафрагми та інших дихальних м’язів може привести до проблем з отриманням достатньої кількості кисню, коли людина спить, навіть якщо у нього немає ніяких симптомів утрудненого дихання під час неспання. Таким чином, респіраторні проблеми при МД 1 можуть привести до стану, відомому як апное уві сні, при якому люди перестають дихати на кілька секунд або довше багато разів за ніч під час сну.

Ковтальні м’язи, якщо вони ослаблені, можуть привести до задухи або «порушення ковтання» (так звана аспірація), коли їжа або рідина спускаються по трахеї (трахею) в легені, а не по стравоходу в шлунок. Ковтання є частково довільним, а частково мимовільним, і можуть бути порушені як довільні, так і мимовільні м’язи.

Може виникнути дихальна недостатність, іноді спровокована загальною анестезією через підвищену чутливість до седативним засобам, анестетиків і нервово-м’язових блокаторів.

Катаракта

Катаракта – помутніння ділянки кришталика ока, яка в кінцевому підсумку може погіршувати зір – надзвичайно поширена як при МД 1, так і при МД 2. Зазвичай вона виникають раніше, ніж типова вікова катаракта, яка спостерігається у людей без МД.

Катаракта викликається хімічним зміною кришталика, яке поступово змінюється від прозорого до мутного, як і прозорий яєчний білок, який стає непрозорим при приготуванні. Точна причина виникнення катаракти при МД не відома.

Люди з катарактою можуть помітити, що їх зір стає нечітким, тьмяним і це поступово погіршується з часом. Часто це відбувається на обох очах, але не обов’язково в один і той же час або з однаковою швидкістю.

Слабкість м’язів голови, шиї та обличчя

Може виникати слабкість м’язів шиї, щелепи, голови та обличчя, особливо при МД 1. Слабкість м’язів обличчя менш поширена і менш виражена при МД 2. Виснаження грудино-ключично-соскоподібного м’яза часто зустрічається при МД 1 і зазвичай не має при МД 2. Іноді зустрічається «поза опущеною голови».

У чоловіків дуже часто зустрічається раннє облисіння передньої частини волосистої частини голови, що підкреслює виразну зовнішність МД.

Повіки можуть опускатися (птоз). Можуть бути уражені жувальні м’язи, через що скроні виглядають порожніми, а обличчя худим.

Слабкість м’язів шиї, характерні для обох типів МД, призводять до труднощів швидко сісти або підняти голову з ліжка або дивана. Для цих дій необхідно задіяти більш сильні м’язи тулуба.

Проблеми з серцем

Серце може бути порушено при МД 1 або МД 2. Як не дивно, оскільки МД – це в основному м’язове захворювання, найбільше страждає не м’язова частина серця (яка перекачує кров), а частина, яка задає частоту і ритм серцебиття – провідна система серця.

При МД 1, особливо через багато років, часто виникає блокада провідності, яка представляє собою блокування електричного сигналу, що підтримує безпечну частоту серцевих скорочень. Схоже, що це також відбувається при МД 2, хоча досліджень цієї форми хвороби не так багато (повідомлялося про частоту від 20% до 37%). Іноді аритмії або блокада серця можуть бути дуже ранніми проявами МД 1, навіть якщо нервово-м’язові симптоми легкі або нерозпізнані.

Непритомність, близькі до непритомності стани або напади запаморочення є звичайними симптомами блокади провідності, і їх ніколи не слід ігнорувати. Такі проблеми можуть бути фатальними.

При обох формах МД також може спостерігатися ураження серцевого м’яза, хоча це не так часто, як порушення провідності.

Резистентність до інсуліну

На щастя, більшість людей з МД 1 і МД 2 не страждають діабетом, але у них може розвинутися стан, подібний до діабету, яке іноді називають інсулінорезистентністю. Це означає, що організм виробляє інсулін (гормон, необхідний клітинам для поглинання і використання цукрів), але з якоїсь причини для виконання цієї роботи потрібно більше інсуліну, тому що м’язові тканини не реагують нормально на звичайну кількість. Високий рівень цукру в крові може бути наслідком інсулінорезистентності. Поширеність діабету у пацієнтів з МД 2 вище, ніж у пацієнтів з діагнозом МД 1.

Іншими поширеними ендокринними станами у пацієнтів з МД 1 є атрофія яєчок і пов’язане з цим низька кількість сперматозоїдів з безпліддям. Ці стани рідше зустрічаються при МД 2.

Вплив на внутрішні органи

Більшість внутрішніх органів тіла представляють собою порожнисті трубки (наприклад, кишечник) або мішечки (наприклад, шлунок). Стінки цих трубок і мішечків містять мимовільні м’язи, які стискають органи і переміщують через них вміст (їжу, рідини, дитини під час пологів і т. п.).

При МД 1 виникає слабкість у багатьох мимовільних м’язів, що оточують порожнисті органи. До них відносяться м’язи травного тракту, матки і кровоносних судин. Міотонічна дистрофія 1 типу часто вражає травний тракт і матку (матку). Також поширені такі симптоми, як коліки в животі, здуття живота, запор та діарея.

Порушення верхніх відділів травного тракту може порушити ковтання, що називається «дисфагієй». Коли їжа проковтнута, мимовільні м’язи стравоходу починають діяти і переміщати їжу в шлунок. Однак при МД 1 ці м’язи можуть мати спазми і слабкість, викликаючи відчуття застрягання їжі і іноді приводить до вдихання їжі в легені (аспірація), що може призвести до аспіраційної пневмонії.

Жовчний міхур – мішечок під печінкою, який вичавлює жовч в кишечник після їжі – може ослабнути при МД 1. У людей з МД ймовірність утворення жовчних каменів вище, ніж у населення в цілому. Симптоми – утруднення перетравлення жирної їжі і біль у правій верхній частині живота. Ці симптоми вважалися незвичайними при МД 2, але пацієнти з МД 1 повідомляли про дисфагію твердої їжі, болі в животі і запорах. Доведено, що дисфагія є досить легкою, а аспіраційна пневмонія або втрата ваги в анамнезі – досить рідкісне явище.

Більшість людей не відчувають нетримання сечі або проблем із сечовипусканням при МД.

Через слабість і нескоординовані дії м’язової стінки матки жінки з будь-яким типом МД можуть зазнавати труднощів при пологах, які можуть бути серйозними як для матері, так і для дитини. Це може бути більш рясна кровотеча або неефективна родова діяльність. Передчасні пологи і ризик викидня також більш поширені, ніж у жінок без МД. Іноді рекомендується кесарів розтин, але хірургічне втручання також може бути проблемою при МД.

Слабкість м’язів кінцівок і рук

Слабкість довільних м’язів зазвичай є найбільш помітним симптомом у людей з міотонією в дорослому віці. Природний перебіг МД 1 – це поступове прогресування слабості.

Дистальні м’язи (найдальші від центру тіла) зазвичай є першими, а іноді і єдиними м’язами кінцівок, ураженими при МД 1. Уражені ділянки кінцівок можуть включати передпліччя, внутрішні м’язи рук і гомілки. М’язи, які піднімають стопу при ходьбі, можуть ослабнути, через що ступня може перекинутися, внаслідок чого пацієнти можуть спіткнутися і впасти (повисла стопа). Пацієнти з МД 1 в 10 разів частіше падають і спотикаються, ніж здорові люди. М’язи тазового поясу, підколінних сухожилків і підошовних згиначів гомілковостопного суглоба щодо збережені в більшості випадків МД 1.

При МД 2 проксимальні м’язи (ближче до центру тіла) мають тенденцію проявляти велику слабкість, ніж при МД 1. Слабкість в області тазостегнового поясу часто є ознакою МД 2. Слабкість у стегні виникає на ранніх стадіях МД 2. Слабкість стегна, згиначів і розгиначів стегна часто погіршує здатність вставати з присісти, вставати зі стільця або підніматися по сходах.

Міотонія і м’язові болі

Міотонія – це уповільнене розслаблення після нормального скорочення м’язів. Міотонія присутній у всіх пацієнтів з МД 1, тоді як міотонія виявляється приблизно у 75% пацієнтів з МД 2. Міотонія довільних м’язів може утруднити ослаблення хватки пацієнта з МД 1 або МД 2, особливо при низьких температурах або в стані стресу. Дверні ручки, чашки, лист від руки і використання ручних інструментів можуть створювати проблеми, хоча деякі люди цього не помічають. Міотонія також може вражати м’язи язика і щелепи, викликаючи труднощі з промовою і жуванням.

Міотонія може доставляти дискомфорт і навіть викликати біль, хоча у людей з МД 1 і МД 2 також можуть виникати болі в м’язах, не пов’язані з міотонією. Біль частіше зустрічається в ногах, де міотонія не може бути продемонстрована, і є одним із симптомів (поряд з ригідністю і стомлюваністю), який може залучити пацієнтів до лікаря до появи симптоматичної слабкості. Біль при МД 2 може бути викликана фізичними вправами, пальпацією або зміною температури. Біль в грудях може викликати підозру серцевого нападу.

Ризик розвитку раку

Міотонія пов’язана з більш високим ризиком розвитку раку. Зокрема, повідомлялося про значне підвищення ризику (в два рази) раку ендометрія, головного мозку, яєчників і товстого кишечника. Це дослідження було засноване на інформації, зібраної великими регістрами пацієнтів в Швеції і Данії з більш ніж 14 170 пацієнтами.

МД 1 в дитинстві

МД 1 починається в ранньому дитинстві (але не при народженні) і зазвичай проявляється у віці до 10 років. Перші симптоми, як правило, більше поведінкові і когнітивні, ніж фізичні. Інтелектуальні порушення з низьким IQ – звичайний прояв. Деякі люди з МД в дитинстві борються з дефіцитом уваги, виконавчими дисфункціями, а також когнітивними і поведінковими проблемами. Апатична особистість може бути частиною картини.

У міру того, як дитина стає дорослою, зазвичай проявляються типові риси МД 1 у дорослих. Серйозні порушення серцевого ритму можуть виникати у безсимптомних підлітків без або тільки з незначними ознаками МД. Спорт і фізичні вправи викликають аритмію більш ніж у 50% цих пацієнтів.

Вроджена МД 1

Оцінки захворюваності вродженою МД широко варіюються: від 2 до 28 на 100 000 живонароджених в різних дослідженнях. Коли симптоми МД проявляються при народженні, виникають небезпечні для життя ускладнення. Проте після цього критичного періоду в ранньому дитинстві ймовірне поліпшення. Пізніше, коли дитина наближається до підліткового віку, цілком ймовірно, що у нього з’являться симптоми МД 1 у дорослих.

Вроджена МД спостерігається тільки при МД 1.

Коли дитина народжується з вродженою МД 1, мати зазвичай хворіє МД 1 в дорослому віці, хоча її симптоми можуть бути настільки легкими, що вона не знала, що у неї є захворювання. Матері з МД також можуть передавати дорослу форму. Дитина може успадкувати хворобу від батька, але майже завжди у дорослих. Ці незвичайні особливості не спостерігається при інших генетичних захворюваннях.

Ураження дихальних шляхів є звичайним явищем і є основною причиною смерті в неонатальному періоді. ШВЛ потрібно у 70% – 80% і більше пацієнтів. Проблеми з годуванням також поширені, багатьом дітям потрібно назогастральний або шлунковий зонд для годування. І смоктання, і ковтання пов’язані зі слабкістю м’язів обличчя і горла.

Загальний рівень смертності становить приблизно від 15% до 20% відсотків і наближається до 40% у серйозно уражених немовлят.

МД 1 і МД 2 з дебютом у дорослих

Класична форма МД 1 проявляється між другим і четвертим десятиліттями життя. У цих пацієнтів скорочується середня тривалість життя. Пацієнти з діагнозом МД 1 мають в своєму геномі декілька наборів повторів основ ДНК (відомих як повтори CTG). Розмір повтору CTG в дорослому віці зазвичай знаходиться в діапазоні від 50 до 1000.

Легка форма МД 1 характеризується легкою слабкістю, міотонією і катарактою. Вік початку становить від 20 до 70 років (зазвичай початок настає після 40 років), а очікувана тривалість життя нормальна. Розмір повтору CTG зазвичай знаходиться в діапазоні від 50 до 150.

Початок МД 2 варіюється від другого до сьомого десятиліття життя, часто проявляючись міотонією, слабкістю або катарактою. В цілому МД 2 є менш важким захворюванням, ніж класичний МД 1. У більшості випадків слабкість вражає переважно проксимальні м’язи, особливо м’язи кульшового поясу.

Когнітивні порушення при вродженій МД

Немовлята, народжені з вродженою МД, часто мають серйозні когнітивні порушення, хоча не завжди. Розумова відсталість присутній у 50-60% дітей, що вижили. Стан, мабуть, пов’язаний з аномальним розвитком частин мозку, імовірно викликаним генетичними аномаліями.

Деякі експерти припустили, що дуже висока частота пологів і ускладнень при пологах у матерів з МД також може бути чинником, що сприяє когнітивним проблемам, які спостерігаються у цих немовлят.

Переростання вродженої МД

Когнітивні труднощі не поліпшуються, а й, як правило, не погіршуються, і діти можуть вчитися, якщо їм надані правильні інструменти, інструкції і середовище. Однак, незважаючи на ранні досягнення в дитинстві, у дітей з вродженою МД дуже ймовірно розвинеться доросла форма МД, коли вони досягнуть підліткового або дорослого віку.

Проблеми з промовою, слухом і зором

М’язи, що беруть участь в розмові, часто вражаються при вродженій МД. Слух також може бути порушений. Очні м’язи вражені і не завжди вирівняні, цей стан називається косоокістю.

Катаракта, часто зустрічається при МД у дорослих, не є ознакою вродженої МД в ранньому дитинстві. Однак у дітей з вродженою МД вона може розвинутися пізніше.

Слабкі м’язи

Немовлята з вродженою МД 1 мають дуже слабкі м’язи і відсутність м’язового тонусу (гіпотонію), а не міотонією. Вони здаються млявими, у них проблеми з диханням, вони погано смокчуть і ковтають.

У минулому багато немовлят з вродженою МД не виживали. Сьогодні, коли такі діти отримують особливу допомогу у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених, у таких дітей набагато більше шансів на виживання, хоча в дитинстві вони все ще стикаються з безліччю проблем.

Діти з вродженою МД 1 часто народжуються з клишоногістю, викривленням стоп і гомілок. Проблема може бути пов’язана з аномальним розвитком м’язів нижніх кінцівок і стоп під час життя плода.

Немовлята з МД 1 спочатку не страждають міотонією, але розвиваються в більш пізньому віці.

Прогресування МД

Розвиток МД сильно різниться у різних людей, але в цілому симптоми прогресують поступово. Очікувана тривалість життя явно знижується у пацієнтів з вродженою МД 1 і, ймовірно, зменшується у пацієнтів з МД 1 в дитячому віці і з класичним МД 1.

Найпоширеніший тип МД 1 – форма, що починається у дорослих – починається в підлітковому або юнацькому віці, часто зі слабкістю м’язів обличчя, шиї, пальців і гомілок. Слабкість м’язів поступово прогресує.

Коли МД 1 починається раніше, ніж в підлітковому віці – це вроджена форма захворювання і форма захворювання, що виникла в дитинстві, – вона може сильно відрізнятися по прогресії від дорослого типу. У дітей з МД 1 типу після того, як вони пережили критичний неонатальний період слабкості дихальних м’язів за допомогою допоміжної вентиляції, зазвичай поліпшуються рухові і дихальні функції. У них можуть бути когнітивні порушення, затримка мови, труднощі з прийомом їжі і питвом і різні інші затримки в розвитку.

Дитяча форма МД 1 у віці до 10 років частіше характеризується когнітивними і поведінковими аномаліями, ніж фізичними вадами, такими як інтелектуальні порушення, дефіцит уваги, виконавча дисфункція, тривожність і розлади настрою. Згодом м’язові симптоми розвиваються в різному ступені.

МД 2, як правило, більш легке захворювання, ніж тип 1. Як видно, він не має вродженої форми і рідко починається в дитинстві.

На відміну від МД 1 типу, при МД 2 першими уражаються проксимальні м’язи, розташовані близько до центру тіла, особливо стегон. Однак деяка слабкість пальців може бути помітна і раніше. Захворювання прогресує повільно, але рухливість може бути порушена на ранній стадії через слабкість великих, несучих вага м’язів.

Діагностика

В наші дні лікар, який підозрює МД 1 або МД 2, швидше за все, перейде від анамнезу та фізичного огляду до тесту ДНК (генетичному тесту) для підтвердження діагнозу. Наявність розширених цитозин-тимін-гуанінових повторів (CTG) в гені протеїнкінази дистрофічній миотонии (DMPK) є золотим стандартом для діагностики МД 1. Наявність розширених цитозин-цитозин-тимін-гуанінових повторів (CCTG) в гені ZNF9 (також відомому як CNBP) є підтвердженням для МД 2, якщо генетичний тест на МД 1 був негативним і клінічна підозра на МД висока. Тест ДНК включає тільки зразок крові і майже у всіх випадках може визначити, порушена чи сім’я МД.

Лікар може провести тестування м’язів і нервів за допомогою електроміографії (ЕМГ). Важливо в атипових випадках, коли виявлення міотонії підтримує діагноз МД. ЕМГ також використовується, навіть якщо молекулярне тестування на МД 1 або МД 2 в нормі і з’являються інші симптоми.

Огляд за допомогою щілинної лампи може виявити характерні задні субкапсулярні катаракти (непрозорі каламутні області, які з’являються на задній поверхні кришталика ока), які можна визначити, як червоні і зелені переливаються помутніння.

Електрокардіографія (ЕКГ) важлива для розпізнавання і характеристики безсимптомних дефектів серцевої провідності, які часто зустрічаються при МД 1 і МД 2 і перебувати під постійним наглядом.

Діагностична роль біопсії м’язів обмежена, враховуючи доступність генетичного тестування на МД 1 або МД 2. Однак біопсія м’язів може бути корисною для того, щоб допомогти відрізнити МД 2 від запальної або метаболічної міопатії, коли стан не може бути диференційовано тільки за клінічними проявами. Біопсія м’язів може запропонувати діагноз МД в атипових випадках з мінімальною слабкістю, нез’ясовним підвищенням креатинкінази і неспецифічними даними ЕМГ.

МРТ головного мозку у пацієнтів з МД 1 демонструють аномалії лобової і передньої частини скроневих часток. У пацієнтів з МД 1 і, в обмеженій мірі, з МД 2, дослідження позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) демонструють низький кровоток в лобових і скроневих долях, відкриття, яке може лежати в основі виконавчої дисфункції, що спостерігається в першу чергу при МД 1 і в меншій мірі при МД 2.

Медична допомога

На даний момент не існує спеціального лікування міотонічної дистрофії 1 або 2 типу (МД 1, МД 2). Лікування спрямоване на усунення симптомів і мінімізацію інвалідності.

МД 1 / МД 2 з дебютом у дорослих і МД 1 з дебютом у дітей

Попередження про анестезії

Повідомлялося про незвично високий рівень ускладнень і навіть смертей, пов’язаних із загальною анестезією, проведеної під час операції, у людей з МД 1. Це може статися навіть при легкій формі МД. Фактично, легкі випадки можуть бути особливо небезпечними, тому що хірург, анестезіолог і пацієнт можуть з меншою ймовірністю звертати увагу на симптоми, пов’язані із МД, при плануванні операції. Реґіонарна анестезія може бути придатною для деяких процедур і для деяких пацієнтів з МД 1.

Хірургічне втручання зазвичай можна безпечно проводити при ретельному моніторингу серцевої і дихальної функцій до, вчасно і після процедури. Обов’язково повідомляти всієї медичної бригаді, особливо тим, хто відповідає за анестезію, про те, що у вас або члена вашої родини є МД. Якщо можливо, попросіть анестезіолога і невролога поговорити до операції.

Також слід уникати сукцинілхоліну через його здатність викликати дифузне скорочення м’язів.

Небажані реакції на анестезію при МД 2 не настільки серйозні. Однак слід дотримуватися обережності.

Слабкість дихальних м’язів

При МД 1 слабкість дихальної мускулатури може бути важливим фактором перебігу хвороби. Це не схоже на звичайне явище при МД 2. Хороший спосіб лікування слабкості дихальних м’язів – нагнітати повітря в легені в нічний час за допомогою невеликого портативного «підсилювача дихання», відомого як пристрій дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах. Зазвичай він використовується з маскою для особи, яку можна легко надягати і знімати. Цей вид допомоги при диханні також можна використовувати протягом дня, хоча зазвичай в цьому немає необхідності.

Апарати для усунення кашлю і методи допомоги при кашлі можуть допомогти людям позбутися від виділень, особливо якщо у людини з МД 1 застуда або інфекція грудної клітини.

Катаракта

Катаракта, непрозорі плями на кришталику ока, часто зустрічаються як при МД 1, так і при МД 2. Якщо вони заважають повсякденній діяльності, їх можна видалити хірургічним шляхом. Необхідно дотримуватися обережності при застосуванні анестезії і знеболюючих, і хірургічна бригада повинна знати і знати пацієнта з МД. Хворим з МД 1 легкого ступеня рекомендується спостереження за катарактою.

Когнітивні і поведінкові аномалії

Когнітивні і поведінкові порушення можуть виникати в будь-який момент при МД 1 або МД 2, хоча вони частіше зустрічаються при МД 1, особливо коли МД1, що починається в дитинстві. В цілому, ці відхилення проявляються у вигляді апатичної особистості, інтелектуальних порушень з низьким IQ, дефіциту уваги, виконавчої дисфункції, занепокоєння і розладів настрою. Оцінка нейропсихологом, спеціальні освітні стратегії і консультації можуть бути корисні, як і ліки, що підвищують увагу, в залежності від людини і деталей його або її індивідуальної ситуації.

Денна сонливість

Найчастіше зустрічається при МД 1, але також зустрічається і при МД 2, іноді може бути купована ліками. Метилфенідат (ріталін) і модафинил (провігіл) виявилися корисними і добре переносилися при лікуванні надмірної денної сонливості.

Інший підхід, який можна спробувати, – це нормалізація ритму сну і неспання, лягаючи і встаючи кожен день в один і той же час.

Денна сонливість при МД 1 може посилюватися проблемами з диханням. Таким чином, дуже важливо оцінювати якість сну у пацієнтів з МД 1, з’ясовуючи, чи є незрозумілі пробудження, нічний неспокій і / або гучне хропіння, який перемежовується періодичними пробудженнями і утрудненим диханням, все це повинно вказувати на наявність, пов’язаного зі сном респіраторного розладу і вимагає подальшого вивчення.

Шлунково-кишкова дисфункція

При МД 1 може виникати дисфункція глотки або м’язів стравоходу, що утрудняє ковтання. Важливо стежити за проблемами ковтання, такими як тенденція вдавитися їжею або напоями, і обов’язково повідомляти про них лікаря. Спеціаліст по ковтанню може допомогти людям навчитися більш безпечно ковтати і, при необхідності, дізнатися, як змінити консистенцію продуктів і рідин, щоб їх було легше ковтати. Скерування до дієтолога може бути корисним для ради щодо калорійності їжі.

Блювота може бути дуже небезпечною для людини з МД, у якого слабкі ковтальні м’язи. Положення голови вниз вкрай важливо для запобігання вдихання блювоти (можливо, зі смертельними наслідками).

При МД кишечник може не переміщати переварену їжу так, як повинен, тому запор може бути хронічною проблемою. Лікар може допомогти скласти більш ефективний режим роботи кишечника і, при необхідності, порекомендувати проносні, супозиторії або клізми, щоб впоратися з цим станом.

Жовчний міхур, порожнистий мішок на правій стороні верхньої частини живота, також може бути млявим при МД 1, що призводить до утворення жовчних каменів. Це може викликати постійний біль у верхній частині живота. При необхідності може бути проведена операція з видалення жовчного міхура. Дисфункція жовчного міхура не є ознакою МД 2.

Серцеві аномалії

Не всім хворим МД потрібне лікування проблем з серцем, але все повинні регулярно перевірятися на здоров’я серця. Ускладнення здаються більш поширеними при МД 1, ніж при МД 2, хоча обидва типи МД можуть вражати серце. У рекомендаціях Американської кардіологічної асоціації від 2017 року рекомендується ретельно стежити за своїм серцевим анамнезом, шукати докази прискореного серцебиття, втрати свідомості і задишки. Ехокардіографія і електрокардіографія повинні проводитися під час діагностики МД незалежно від симптомів.

Найбільш частим типом серцевих проблем при МД є порушення серцевого ритму (аритмія), зване порушенням провідності. Коли присутнє порушення провідності, сигнали не проходять через серце звичайним чином. Це може бути дуже серйозним і навіть викликати раптову смерть. Таким чином, людям з МД необхідно регулярно робити ЕКГ (ЕКГ).

У пацієнтів з МД також може розвинутися аномальний серцевий ритм, відомий як фібриляція передсердь, яка може привести до утворення тромбів і інсультів.

Для лікування порушень серцевого ритму можна використовувати різні електронні пристрої (кардіостимулятори і імплантуються дефібрилятори). Іноді також призначають ліки. До них відносяться такі препарати, як бета-адреноблокатори та антиаритмічні препарати.

Іноді, особливо на пізніх стадіях захворювання на цукровий діабет, сам серцевий м’яз може слабшати, викликаючи захворювання, відоме як кардіоміопатія. Можуть бути прописані ліки для зменшення навантаження на серце при цьому захворюванні.

Резистентність до інсуліну

Явище, відоме як інсулінорезистентність (тобто інсулін, що виробляється організмом, не використовується належним чином), може викликати високий рівень цукру в крові і іноді навіть діабет. Інсулінорезистентність часто зустрічається у людей з МД 1 і, як вважають, зачіпає приблизно 20% людей з МД 2. Це явище часто не викликає ніяких проблем, але має контролюватися лікарем. Якщо все ж виникнуть проблеми, можна прописати інсулін або інші ліки, що знижують рівень цукру в крові.

Міотонія

Міотонія (нездатність розслабити м’язи за бажанням) виникає як при МД 1, так і при МД 2. Якщо міотонія турбує, її можна лікувати такими ліками, як мексилетин. Через рідкісні проаритмічні ефекти мексилетину у пацієнтів з серцевою аритмією найкраще отримати консультацію кардіолога перед початком терапії мексилетином, особливо для пацієнтів з МД 1, у яких є поточні або віддалені серцеві симптоми, або для пацієнтів з аномальною базової електрокардіограмою.

Інші препарати, включаючи фенітоїн, прокаїнамід, пропафенон, флекаїнід та карбамазепін, були оцінені як потенційні засоби для лікування миотонии. Однак клінічних досліджень поки недостатньо інформації для визначення стандарту лікування.

Біль

Біль в скелетних м’язах – часта ознака МД. Біль у пацієнтів з МД 2 може бути викликана вправами, пальпацією і змінами температури. Можна порекомендувати безрецептурний знеболюючий або навіть в деяких випадках рецептурне знеболююче. Ліки, які можуть бути ефективними при цій проблемі, включають нестероїдні протизапальні препарати, габапентин, трициклічні антидепресанти, мексилетин і глюкокортикоїди в низьких дозах, такі як преднізолон для прийому всередину. Деяким людям допомагають теплі ванни, грілки або масаж.

Вагітність і пологи

Як при МД 1, так і при МД 2 вагітність може бути ускладнена, вимагаючи особливого догляду і уваги, особливо під час пологів. При МД 1 м’язи матки і піхви можуть бути слабкими, що створює додаткові проблеми для вагітності і пологів і підвищує ймовірність хірургічних пологів. Реакції на анестезію і знеболюючі можуть бути непередбачуваними і вимагають уваги людини, знайомого з цими захворюваннями.

Крім того, мати з МД 1 в легкій формі може народити дитину з вродженою МД 1, якому потрібно відділення інтенсивної терапії новонароджених і фахівці, знайомі з цим захворюванням.

Слабкість скелетних м’язів

При МД 1 слабкість скелетних м’язів зосереджена в обличчі, мові, шиї, передпліччях, кистях і стопах, особливо спочатку. У міру прогресування захворювання можуть страждати і інші м’язи, наприклад, стегна і дихальні м’язи.

Деякі люди можуть компенсувати слабкість м’язів стопи, піднімаючи ступню з коліна і йдучи «маршовим» кроком. Зрештою, тростину або ходунки допомагають компенсувати слабкість ступень і ніг.

Може знадобитися ортез на гомілковостопний суглоб. Деякі люди з МД 1 використовують інвалідне крісло або моторолер для зручності при подоланні великих відстаней.

Різні пристрої, які утримують руку в зручному положенні для використання клавіатури, писання чи малювання, можуть допомогти компенсувати слабкість зап’ястя і м’язів кисті. Милиці для повік або блефаропластика можуть бути корисні при хворобливому птозе (опущенні або падінні верхньої повіки), що зустрічається при МД 1.

Пацієнтам з МД рекомендується займатися вправами низької інтенсивності в тій мірі, в якій вони здатні, і без надмірних фізичних навантажень. Також рекомендується, щоб вправи включали в себе легку розтяжку певних суглобів. Пацієнтам з МД 1 або МД 2 перед початком програми вправ рекомендується консультація кардіолога, особливо з серцевими симптомами.

При МД 2 починається слабкість скелетних м’язів у великих м’язах, розташованих близько до центру тіла (проксимальна м’язова слабкість). На початку хвороби спостерігається слабкість стегон і стегон. Плечі часто залучаються рано в патологічний процес, а також можуть бути вражені передпліччя і пальці.

М’язи обличчя зазвичай залишаються сильними і слабшають лише у невеликого відсотка людей з МД 2. Гомілки і ступні також залишаються сильними, хоча литкові м’язи можуть збільшуватися.

Вроджена МД 1

Немовлята, народжені з вродженою МД 1, мають найскладніші медичні проблеми, які спостерігаються при МД. Хоча прогноз для цих дітей покращився, хвороба все ще має серйозні наслідки і може бути небезпечною для життя, особливо в перші місяці.

Утруднене дихання

М’язи, необхідні для дихання, дуже слабкі при вродженій МД 1, і дитині, народженій з цим захворюванням, ймовірно, знадобиться вентилятор протягом невизначеного періоду часу. Ураження дихальних шляхів – основна причина смерті в неонатальному періоді. Потреба в підтримці довше чотирьох тижнів зазвичай вказує на поганий прогноз для виживання, а рівень смертності у віці до 18 місяців перевищує 25%. Однак дихальні м’язи з часом стають сильнішими.

Когнітивні порушення

Когнітивні порушення і розумова відсталість часто зустрічаються при вродженій МД 1, часто вимагаючи раннього втручання в дошкільному віці і спеціального навчання пізніше.

Труднощі з годуванням

Слабкість м’язів, необхідних для смоктання, може погіршити здатність дитини їсти. Проблеми з годуванням часто виникають протягом перших двох років життя, і діти з вродженим МД 1 схильні до підвищеного ризику аспірації. Ті, що вижили зазвичай здатні смоктати і ковтати в достатній мірі для перорального харчування до 8-12-тижневого віку. Якщо слабкість заважає харчування і гідратації, трубку можна ввести або через ніс в шлунок (назогастральний зонд), або безпосередньо в шлунок зовні (гастростомічна трубка), поки м’язи не стануть достатньо сильними, щоб дитина могла їсти і пити через рот.

М’язові аномалії

Діти з вродженим МД 1 народжуються «гнучкими», зі слабкими м’язами і низьким м’язовим тонусом – гіпотонія. Рухові навички, такі як сидіння, стояння і ходьба, ймовірно, будуть відкладені, але в кінцевому підсумку більшість дітей досягають їх. Слабкість м’язів стоп може привести до того, що стопи будуть зафіксовані в положенні, направленому вниз, або повернутому всередину. Цей стан відомо, як клишоногість або еквіноварусна клишоногість. Це стан, можливо, доведеться вилікувати за допомогою гіпсової пов’язки або хірургічного втручання, перш ніж дитина зможе ходити